月に1回、近隣の開業医の先生方と抄読会をしています。「抄読会」とは、特定の医学論文を取り上げ、その内容を解説やディスカッションする場のことを指します。抄読会は、最新の研究結果や新しい医学的知識の共有、そして臨床応用における意義や課題を深く理解するための場として重要視されています。新型コロナウイルス感染症流行もあり現在はオンラインで行っています。
抄読会ではいつもNew England Journal of Medicine（NEJM）という医学誌のClinical Problem-Solvingという記事をもとに行っています。NEJMのClinical Problem-Solvingの論文は、以下のような特徴や構成を持っています。
- 実際の患者ケースの紹介：具体的な症状や経過、検査結果などの臨床情報が提示される。
- 診断プロセスの詳細：何が考慮され、どのような臨床的判断がなされたか、どのような診断的検査が選択されたかなどが説明される。
- 最終的な診断と治療：正確な診断が明らかになった後の治療選択や経過が示される。
- ディスカッション：そのケースに関連する疾患の背景知識、診断のポイント、治療の選択肢などについての詳しい説明や解説が含まれる。
このシリーズの主な目的は、実際の患者ケースをもとに臨床的な問題解決のスキルや知識を深めることです。我々が臨床業務で直面する診断の難しさや複雑さ、そしてそれを乗り越えるための思考プロセスや知識の重要性をを教えてくれます。
今回の論文は”A Bumpy Road to Diagnosis“というタイトルで”凸凹した診断への道筋”といった内容でした。4名の開業医でそれぞれ分担を決めて論文を読んで内容を検討しています。今回の論文では診断に苦慮したサルコイドーシスの症例でした。このシリーズの特徴はタイトルに二重の意味を持たせていることです、今回の症例の1つ目の意味はなかなか診断が困難であった、という意味ともう1つあり、それはサルコイドーシスの患者さんの場合は刺青のうえに肉芽腫ができており、これが凸凹しているのでそちらの意味も掛け合わせているようです（論文の実際の写真を見て頂くとよくわかります、登録すれば月2本までは無料で購読可能です）。論文を簡単に要約しますと以下のようになります。
A Bumpy Road to Diagnosis
著者: Jacob J. Cedarbaum, Deepak A. Rao, Hiroto Hatabu, Katherine H. Walker, Joseph Loscalzo
概要
- 若い女性が腹痛、発汗、意図しない体重減少で診察を受けました。
- 彼女は広範なリンパ節腫脹を呈しており、これがリンパ腫の可能性を引き起こしました。
- リンパ節の切除生検により、非壊死性顆粒腫が確認され、癌や感染症が除外されました。
- これらの所見から、サルコイドーシス（一種の自己免疫疾患）の診断が確定し、効果的な治療が開始され、症状が改善しました。
サルコイドーシスについて
- サルコイドーシスは通常、肺（95%の患者に影響）を含む複数の臓器に影響を及ぼしますが、皮膚、リンパ節、目、肝臓など他の臓器にも影響を及ぼすことがあります。
- サルコイドーシスの診断は、臨床的な症状、組織生検での非壊死性顆粒腫の証拠、および顆粒腫症の他の原因（例えば、感染症）の排除に基づきます。
治療
- この患者には、プレドニゾン（一種のステロイド）が処方され、腹部および肺の症状が迅速に改善しました。
- 1年間は良好でしたが、プレドニゾンの減量後に症状が再発しました。
- プレドニゾンの治療が再開され、患者はメトトレキサート（ステロイドを節約する免疫抑制薬）に移行しました。
このケースは、広範なリンパ節腫脹の鑑別診断の幅広さ、組織サンプリングの価値、およびサルコイドーシスを鑑別診断に考慮する重要性を強調しています。
最後にサルコイドーシスについてまとめておきます。
サルコイドーシスとは
サルコイドーシスは身体の様々な部位に炎症を引き起こす原因不明の疾患です。この炎症により、小さな結節（肉芽腫）が組織内に形成されることが特徴的です。
主な症状
サルコイドーシスの症状は、発症部位や病状の進行により異なりますが、以下はよく見られる症状の一部です。
- 疲れや倦怠感
- 発熱
- 体重減少
- 咳や呼吸困難
- 眼の痛み、充血、視力低下
- 皮膚の発疹や腫れ
原因
現在、サルコイドーシスの正確な原因はわかっていません。遺伝や環境要因、感染症などが関与している可能性が考えられますが、確定的なことはまだ解明されていません。
診断
サルコイドーシスの診断は、症状、身体検査、血液検査、画像検査（X線やCTなど）、組織の生検などを元に行われます。
治療
治療方法は病状の進行度や症状に応じて異なります。
- ステロイド治療：抗炎症作用のあるステロイド薬を用いることが多い。
- 免疫抑制薬：症状の強い、またはステロイド治療だけでは十分でない場合に使用されることがある。
- その他の治療：発症部位や症状に応じて、各種治療法が検討されます。
日本におけるサルコイドーシス
日本でもサルコイドーシスの患者は存在し、診断や治療に関するガイドラインも提供されています。
クリニックでも最新の情報に遅れないように勉強を続けていきます。
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