ヨーロッパ心臓病学会(ESC 2026)がミュンヘンで8月28日から開催されています。参加者ベースでいうと世界最大の循環器の学会です。

Radcliffe Cardiologyが主要な発表の解説を速報動画でアップしてくれますのでそれをもとに解説してみます。今回はガイドラインの改定などこれからの診療に影響を与えるような発表もいくつかありました。自分の勉強目的が主ですが参考になる方がいれば幸いです。

2026年ESC心不全ガイドラインの主要改訂

EF分類の簡素化、早期介入、基盤治療と実装への課題

背景

はな子先生：
本日は、Giuseppe Rosano教授が解説した2026年ESC心不全ガイドラインの主な改訂点について発表します。

心不全は高齢化や肥満、糖尿病、慢性腎臓病などの増加に伴い、今後さらに患者数が増えると予想されています。一方、従来の心不全診療には三つの問題がありました。

第一に、左室駆出率、つまりLVEFによる分類が複雑だったことです。従来はHFrEF、HFmrEF、HFpEFの3群に分けられていましたが、特にLVEF 41～49％のHFmrEFは病態や治療方針が曖昧な「グレーゾーン」でした。

第二に、症状が明らかになってから診断される患者が多く、心不全発症前の段階で介入するという視点が十分に定着していませんでした。

第三に、有効性が証明された薬剤が増えた一方で、どの治療を優先して開始するのかが複雑になり、国や地域によって実装状況に大きな差が生じていました。

今回のガイドラインは、心不全をより早く発見し、治療を簡素化し、有効な治療を実臨床に届けることを重視しています。

方法

はな子先生：
今回の発表は、Rosano教授による短時間の専門家インタビューをもとに、以下の論点を抽出して整理したものです。

1. LVEFによる心不全分類
2. ステージ分類と早期介入
3. 基盤治療の位置づけ
4. MRAの適応拡大
5. ガイドライン実装上の障壁
6. 心アミロイドーシスなど特異的心筋症の早期診断

これはランダム化比較試験や系統的レビューではなく、ガイドラインの改訂内容と、その臨床的意義を専門家が解説したインタビューです。

結果

はな子先生：
主な改訂点は六つです。

第一は、LVEF分類の簡素化です。

• HFrEF：LVEF＜50％
• HFpEF：LVEF≧50％

従来のHFmrEFという独立した分類は廃止されました。LVEF 41～49％の患者は、病態や治療反応が従来のHFrEFに近いことが、その理由とされています。

第二は、ステージAからDまでのステージ分類を採用したことです。危険因子だけを有する段階から、前心不全、症候性心不全、進行心不全までを連続的に捉え、症状が出る前から予防的介入を行います。

第三は、「基盤治療」という考え方の明確化です。基盤治療とは、選別されていない広い患者群で、心不全入院または死亡を減少させる強いエビデンスを持つ治療です。追加治療やデバイス治療を検討する前に、まず基盤治療を導入・最適化することが強調されました。

第四は、慢性心不全におけるMRAの位置づけの強化です。正式な2026年ESCガイドラインでは、LVEFにかかわらずMRAがクラスI推奨となりました。ただし、HFrEFでエビデンスを持つスピロノラクトンやエプレレノンと、主にHFpEFを含む集団で検証されたフィネレノンを、完全に同一の薬剤として扱えるわけではありません。

第五は、ガイドラインと実臨床の間に大きな実装ギャップが存在することです。薬剤の承認、保険償還、処方制限、専門医療とプライマリケアの分断などによって、有効な治療が患者に届かない場合があります。

第六は、心アミロイドーシスなど、心不全の表現型を呈する心筋症への注目が高まったことです。専門施設に紹介される頃には進行している患者も多いため、一般の心不全診療において早期に疑い、診断する能力が求められます。

結果の解説

はな子先生：
今回の改訂で最も大きな変化は、単にEFの境界値を変更したことではありません。

心不全を「症状が出てから治療する病気」ではなく、「危険因子の段階から病態の進行を変える病気」として捉え直したことが重要です。

また、HFmrEFをHFrEF側に統合したことで、LVEF 41～49％の患者に対しても、治療を控えず積極的に基盤治療を考える方向性が示されました。

ただし、LVEFは測定誤差や経時変化がある連続変数です。LVEF 49％と50％で病態が突然変わるわけではありません。新分類は診療を簡素化するための枠組みであり、個々の患者では心不全の原因、心機能の推移、腎機能、血圧、カリウム値、併存疾患などを合わせて判断する必要があります。

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3名によるディスカッション

1．研究の背景：なぜ分類を変える必要があったのか

はな子先生：
HFmrEFはグレーゾーンだったとのことですが、独立した分類をなくすと、かえって患者さんの違いが見えにくくならないでしょうか。

サトシ先生：
良い疑問です。HFmrEFという名称には、この集団を臨床試験やレジストリーで詳しく調べるという意味がありました。その役割は一定程度果たされ、LVEF 41～49％の患者は、病態や薬物治療への反応がHFrEFに比較的近いことが分かってきました。

そこで今回は、分類を細かくする研究上のメリットよりも、治療を分かりやすくして導入を促す実臨床上のメリットを優先したのだと思います。

はな子先生：
それでは、LVEFが45％なら、LVEF 25％の患者さんとまったく同じように治療すればよいのでしょうか。

サトシ先生：
そこまでは言えません。両者を同じHFrEFに分類しても、絶対リスク、病因、心室リモデリング、治療による利益の大きさは異なる可能性があります。分類の統合は「同一の病態である」という宣言ではなく、「同じ治療体系の中で積極的に治療を考える」という実務的な整理です。

タケシ教授：
その通りです。分類は自然界に存在する境界を発見したものではなく、診断と治療を支援する道具です。EFは連続変数であり、50％は絶対的な生物学的境界ではありません。

今回の背景にあるのは、HFmrEFを別枠にすることで治療が弱くなる可能性を避け、早期から有効な治療につなげたいという意図です。

2．研究結果の意義：何が実臨床を変えるのか

はな子先生：
今回の改訂で、日常診療に最も大きな影響を与えるのはどの点でしょうか。

サトシ先生：
私は二つあると思います。

一つは、LVEF 41～49％の患者を「軽い心不全」とみなして治療を先送りしないことです。もう一つは、ステージAやB、つまり症候性心不全になる前から介入することです。

高血圧、糖尿病、肥満、慢性腎臓病、冠動脈疾患などを管理することは、単なる生活習慣病治療ではなく、心不全予防そのものになります。

はな子先生：
基盤治療を先に行うということは、薬を一つずつ増量してから次の薬を開始するのでしょうか。

サトシ先生：
必ずしもそうではありません。基盤治療を優先するというのは、何か月もかけて一剤ずつ最大量にしてから次へ進むという意味ではありません。患者の血圧、腎機能、心拍数、うっ血状態を見ながら、予後改善効果を持つ薬剤を早期に組み合わせ、可能な範囲で最適化するという考え方です。

はな子先生：
MRAがLVEFにかかわらず推奨されるようになったことも、大きな変更ですね。

サトシ先生：
そうですね。ただし、MRAならどの薬剤でも同じという意味ではありません。HFrEFにおけるステロイド性MRAのエビデンスは強固です。一方、HFpEF領域では、特にフィネレノンによる心不全イベント抑制のエビデンスが重要です。

さらに、MRAでは高カリウム血症や腎機能悪化に注意しなければなりません。適応を広げるなら、カリウムと腎機能を確認する仕組みも同時に整える必要があります。

タケシ教授：
この改訂の意義は、薬剤の数を増やすことではありません。「利益が確認された治療を、適切な患者へ、適切な時期に、漏れなく届ける」という診療システムへの転換です。

3．研究の限界：この講演だけでは何が分からないのか

はな子先生：
この動画を見ただけで、新しいガイドライン全体を理解したと考えてよいでしょうか。

サトシ先生：
それは危険です。この動画は約6分の専門家コメントであり、推奨クラス、エビデンスレベル、対象患者、除外条件、用量、モニタリング方法などは詳しく説明されていません。

また、講演では、心不全の診断に最大5年かかる場合があると述べられていますが、その数字の出典や対象集団は示されていません。重要な問題提起ではありますが、すべての患者に一般化できる数字ではありません。

はな子先生：
EFを50％で二分すること自体にも限界がありますか。

サトシ先生：
あります。EFには測定者間差や検査条件による変動があります。さらに、HFpEFは均一な疾患ではありません。肥満、心房細動、高血圧、腎機能障害、肺高血圧、心アミロイドーシスなど、異なる病態が含まれます。

したがって、EF分類を簡素化しても、診断や治療まで単純化できるわけではありません。

はな子先生：
MRAについても、「ステロイド性と非ステロイド性に大きな違いはない」と単純に理解してはいけないのですね。

サトシ先生：
その通りです。薬理作用、臨床試験の対象、臓器選択性、副作用、承認適応は異なります。ガイドライン上のMRAという薬効群の位置づけと、個々の薬剤を交換可能とみなすことは別問題です。

タケシ教授：
ここが大切です。今回の動画は、改訂の思想を理解するには有用ですが、個別患者の処方を決める資料としては不十分です。正式なガイドライン本文と各薬剤の根拠となった臨床試験を確認する必要があります。

また、これはガイドラインの紹介であって、新分類そのものの有用性を前向きに検証した研究ではありません。分類を変更することで、実際に治療率や予後が改善するかは今後評価されるべきです。

4．今後の展開：ガイドラインをどう実装するか

はな子先生：
ガイドラインが正しくても、処方制限や病診連携の問題で実施できなければ、患者さんの予後は変わらないということでしょうか。

サトシ先生：
その通りです。実装には少なくとも次の仕組みが必要です。

• ステージA・Bの患者を抽出する仕組み
• 心エコー、BNP・NT-proBNPなどを適切に利用できる診断経路
• 基盤治療の導入状況を確認するチェックリスト
• 腎機能、カリウム、血圧を安全に監視する体制
• 退院後早期のフォローアップ
• 病院、診療所、看護師、薬剤師、リハビリ職の情報共有
• 心アミロイドーシスなどを疑った場合の専門施設への紹介経路

はな子先生：
心アミロイドーシスは、どの段階で疑えばよいでしょうか。

サトシ先生：
壁肥厚があるのに高血圧の程度と合わない、低電位、伝導障害、手根管症候群、大動脈弁狭窄、起立性低血圧、原因不明のHFpEFなどが手掛かりになります。重要なのは、重症化してから専門施設へ送るのではなく、一般の心不全診療の段階でレッドフラッグを拾うことです。

はな子先生：
今後、新しい分類が成功したかどうかは、何を指標に評価すべきでしょうか。

サトシ先生：
基盤治療の導入率だけでは不十分です。診断までの期間、ステージA・Bから症候性心不全への移行、心不全入院、死亡、生活の質、薬剤中止率、副作用、医療格差などを評価する必要があります。

タケシ教授：
さらに、地域によって医療制度が違うため、各国共通のガイドラインを地域の診療フローに落とし込まなければなりません。

日本では、循環器専門医だけで完結させるのではなく、診療所が危険因子管理と早期発見を担い、病院が精査や高度治療を担当し、再び地域へ戻す双方向の連携が重要です。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
それでは、議論をまとめます。

第一に、2026年ESCガイドラインはHFmrEFを廃止し、心不全をHFrEFとHFpEFの二つに再編しました。これは病態を完全に二分するためではなく、LVEF 41～49％の患者にも有効な治療を早期に届けるための実務的な簡素化です。

第二に、今回の改訂の中心はEFの境界変更だけではありません。ステージAからDまで心不全を連続的に捉え、発症前から介入して病気の軌道を変えることが重要です。

第三に、基盤治療は追加薬やデバイス治療を考える前提となります。ただし、形式的に一剤ずつ順番に最大用量まで増量するのではなく、患者の状態に応じて予後改善治療を早期に組み合わせることが求められます。

第四に、MRAの推奨はLVEF全域に拡大しましたが、ステロイド性MRAと非ステロイド性MRAを無条件に同一視してはいけません。各薬剤の対象集団、エビデンス、腎機能、カリウム、承認適応を確認する必要があります。

第五に、ガイドラインを作るだけでは患者の予後は改善しません。薬剤へのアクセス、保険制度、病診連携、安全性モニタリング、患者教育まで含めた実装が必要です。

したがって、私たちの結論は次の通りです。

2026年ESC心不全ガイドラインの本質は、「EFで細かく患者を分ける診療」から、「早期ステージから病態を認識し、エビデンスのある基盤治療を迅速に導入し、地域全体で継続する診療」への転換である。

ただし、EF 50％という境界や薬効群の名称だけで治療を決めず、病因、EFの経時変化、併存疾患、腎機能、血圧、患者の希望を含めて個別化することが不可欠です。

演題

「2026年ESC慢性腎臓病ガイドライン：循環器診療はどう変わるのか？」

背景

はな子先生：
慢性腎臓病、CKDは循環器診療で非常に重要な併存疾患です。欧州では約1億人、つまり約10人に1人がCKDを有すると推定されています。

しかし、CKDは血清クレアチニンやeGFRだけでは十分に発見できません。eGFRが保たれていても、尿中アルブミンが増加していれば、すでに腎障害が存在する可能性があるからです。

したがって、CKDの評価には次の2本柱が必要です。

• 血清クレアチニンに基づくeGFR
• 尿中アルブミン、臨床では主に尿アルブミン／クレアチニン比（UACR）

なお、CKDと診断するためには、原則として腎機能低下または腎障害の所見が3か月以上持続していることを確認する必要があります。

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方法

はな子先生：
このガイドラインが提案する診療アプローチは、概ね次の流れです。

1. 循環器疾患患者でeGFRとアルブミン尿を測定する
2. CKDを早期に発見し、腎・心血管リスクを層別化する
3. 患者の病態や適応に応じ、エビデンスのある治療薬を早期に導入する
4. 治療開始後のeGFR、カリウム、血圧、体液量などを監視する
5. 治療開始直後の予測可能なeGFR低下だけを理由に、安易に中止しない

主な薬剤群として挙げられているのは、

• RAS阻害薬
• SGLT2阻害薬
• GLP-1受容体作動薬
• 非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）

です。

ただし、本動画ではガイドラインの文献検索法、採用試験、推奨クラス、エビデンスレベルなどの詳細は示されていません。

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結果

はな子先生：
ガイドラインの中心的なメッセージは、次の3点です。

第一に、eGFRだけでなくアルブミン尿を測定することで、eGFRが保たれた早期CKDも発見できることです。

第二に、CKD患者へ適切な薬物治療を行うことで、長期的な心血管イベントだけでなく、腎不全への進行も減少させられることです。

第三に、SGLT2阻害薬やMRAなどを開始した後には、一時的なeGFR低下がみられることがありますが、これは腎内血行動態の変化による予測可能な反応である場合があります。したがって、初期のeGFR低下を見ただけで、有効な治療を直ちに中止してはいけないと強調されています。

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結果の解説

はな子先生：
このガイドラインによって最も大きく変わるのは、循環器診療における腎臓評価が「クレアチニンを確認するだけ」ではなくなることだと思います。

例えば、eGFRが正常範囲でもUACRが高ければ、その患者さんは腎リスクだけでなく心血管リスクも高い可能性があります。アルブミン尿は単なる腎障害の指標ではなく、全身の血管障害を反映するリスクマーカーでもあるからです。

一方、薬剤導入後のeGFR低下については、長期的な腎保護効果と矛盾するとは限りません。短期的には糸球体内圧が低下してeGFRが下がっても、その後の腎機能低下速度が緩やかになることがあります。

つまり、重要なのは「eGFRが下がったかどうか」だけではなく、

• 低下の程度
• 低下した時期
• その後に安定するか
• 脱水、低血圧、高カリウム血症がないか
• NSAIDsなどの併用薬がないか

を総合的に評価することです。

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3名による討論

1．研究・ガイドラインの背景

はな子先生：
なぜ循環器内科がCKDをここまで積極的に探す必要があるのでしょうか。腎臓病は腎臓内科に任せるという考え方では不十分ですか？

サトシ先生：
CKDは、心不全、冠動脈疾患、心房細動、末梢動脈疾患などの予後を悪化させる重要な因子です。また、心臓病と腎臓病は一方向の関係ではありません。心拍出量、静脈うっ血、血圧、神経体液性因子、糖尿病や動脈硬化を介して、互いに悪化させます。

循環器診療の時点でCKDを見つけられなければ、治療開始が遅れてしまいます。したがって、循環器医自身がスクリーニングと初期治療を担う必要があります。

はな子先生：
クレアチニンが正常なら腎臓は大丈夫、とは言えないのですね。

サトシ先生：
その通りです。クレアチニンは年齢、性別、筋肉量の影響を受けます。さらに、eGFRが保たれていてもアルブミン尿があれば、早期腎障害を見逃す可能性があります。

タケシ教授：
ここでの核心は、CKDを「eGFR低下だけの病気」と考えないことです。循環器外来では血液検査はよく行われますが、UACRの測定が十分に定着しているとは限りません。今回のガイドラインは、この診療上の空白を埋めようとしています。

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2．研究結果・推奨の意義

はな子先生：
アルブミン尿を測定してCKDを見つけても、実際に患者さんの治療は変わるのでしょうか？

サトシ先生：
変わる可能性があります。UACRを測定すると腎・心血管リスクの層別化がより正確になります。糖尿病、心不全、高血圧などの背景と組み合わせることで、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、nsMRAなどの導入や強化を検討する根拠になります。

はな子先生：
動画では、これらの薬は「使いやすく、安全で、有効」と説明されています。ただ、複数を同時に使っても大丈夫なのでしょうか？

サトシ先生：
薬剤ごとに適応と注意点があります。例えば、RAS阻害薬やMRAでは高カリウム血症や腎機能、SGLT2阻害薬では脱水、性器感染症、ケトアシドーシスなどへの注意が必要です。GLP-1受容体作動薬では消化器症状などがあります。

「有効で安全」という表現は、適切な患者選択とモニタリングが前提です。すべてのCKD患者へ一律に全薬剤を投与する、という意味ではありません。

タケシ教授：
その点は重要です。ガイドラインの意義は薬剤の単純な追加ではなく、CKDを発見し、患者の病態に合った臓器保護治療を早期に組み合わせることにあります。

また、従来は循環器疾患ごとに腎機能を個別に考えていましたが、今回は心不全から動脈硬化性疾患まで、心血管疾患の連続体全体にCKDを組み込もうとしている点が特徴です。

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3．eGFR低下をどう判断するか

はな子先生：
薬を始めた後にeGFRが下がったら、研修医としては怖くなって中止したくなります。どのように判断すればよいのでしょうか？

サトシ先生：
まず、SGLT2阻害薬やRAS阻害薬などでは、糸球体内圧が適正化されることで初期にeGFRが低下することがあります。それ自体は、必ずしも腎障害の進行を意味しません。

ただし、「下がっても絶対に継続する」という意味でもありません。次を確認します。

• 低下が急激または進行性ではないか
• 血圧低下や脱水がないか
• 嘔吐、下痢、発熱、摂取不良がないか
• 利尿薬が過量になっていないか
• NSAIDsが併用されていないか
• 高カリウム血症がないか
• 尿路閉塞や感染症など別の原因がないか

はな子先生：
つまり「初期低下だから問題ない」と決めつけるのも危険なのですね。

サトシ先生：
そうです。治療開始後の小さな変化と、真の急性腎障害を区別する必要があります。開始前の基準値を確保し、開始後に再検査できる体制が大切です。

タケシ教授：
このメッセージは、次のように理解するとよいでしょう。

予測可能な初期eGFR低下だけで自動的に中止しない。一方で、原因評価と安全性確認を省略して漫然と継続しない。

治療効果と安全性の両方を見ることが、ガイドラインを正しく実装するということです。

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4．研究・ガイドラインの限界

はな子先生：
今回の解説には、どのような限界がありますか？

サトシ先生：
まず、動画は短い概説であり、ガイドライン全文や個々の臨床試験を詳細に示したものではありません。したがって、どの患者にどの薬剤をどの強さで推奨するのかまでは判断できません。

また、薬剤のエビデンスは対象集団が異なります。糖尿病の有無、心不全の有無、eGFR、アルブミン尿の程度などが異なる試験結果を、すべてのCKD患者に同じように適用することはできません。

はな子先生：
アルブミン尿の測定自体にも問題はありますか？

サトシ先生：
あります。UACRは運動、発熱、感染症、脱水、血糖、血圧などによって一時的に上昇することがあります。1回の異常値だけでCKDと断定せず、臨床状況を確認して再検する必要があります。

タケシ教授：
さらに、ガイドラインと実臨床の間には実装上の限界があります。

• UACR測定がルーチン化されていない
• 多剤併用による費用や服薬負担がある
• 高齢者やフレイル患者では有害事象が増え得る
• 腎機能・カリウム再検査の体制が必要
• 循環器内科、腎臓内科、糖尿病内科、かかりつけ医の役割分担が曖昧

したがって、ガイドラインの正しさだけでなく、実行可能な診療システムを作れるかが課題です。

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5．今後の展開

はな子先生：
では、明日から循環器外来で何を変えるのがよいでしょうか？

サトシ先生：
まずは、CKDリスクが高い患者でeGFRとUACRがそろっているか確認することです。特に糖尿病、高血圧、心不全、冠動脈疾患、末梢動脈疾患などがある患者では重要です。

そのうえで、

1. 異常値の持続性を確認する
2. 腎・心血管リスクを評価する
3. 適応のある臓器保護薬を導入する
4. 導入後の腎機能、カリウム、血圧、体液量を再評価する
5. 高リスク例や原因不明例は腎臓内科と連携する

という流れが現実的です。

はな子先生：
将来的な研究課題は何でしょうか？

サトシ先生：
複数の臓器保護薬を、どの順序と間隔で導入すれば最も効果的かという点です。また、超高齢者、フレイル、進行CKD、アルブミン尿が少ない患者など、試験データが十分でない集団での検証も必要です。

タケシ教授：
加えて、UACR測定率や治療導入率を改善した結果、実臨床で心血管イベント、腎不全、入院、死亡が本当に減少するかを検証する必要があります。電子カルテによる測定漏れの通知や、循環器・腎臓・糖尿病診療を統合した診療パスも有望でしょう。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
議論をまとめます。

第一に、CKDは循環器疾患患者に高頻度で併存し、心血管イベントと腎不全の双方に関係する重要な病態です。

第二に、CKDの発見には血清クレアチニン由来のeGFRだけでは不十分です。eGFRとUACRをセットで評価することが、今回の最も実践的なメッセージです。

第三に、CKDを発見したら、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、nsMRAなどを、併存疾患、腎機能、アルブミン尿、適応、安全性に応じて選択します。

第四に、薬剤導入後の初期eGFR低下は、長期的な腎保護作用と両立し得ます。したがって、数値の低下だけで自動的に中止してはいけません。ただし、急性腎障害、脱水、低血圧、高カリウム血症などを除外する必要があります。

第五に、本動画はガイドラインの要点を示した概説であり、個々の薬剤の適応、推奨クラス、モニタリング方法をすべて説明したものではありません。実際の処方ではガイドライン本文と患者背景を確認する必要があります。

最終結論は、循環器外来において「eGFRを見る診療」から「eGFRとアルブミン尿を測り、発見したリスクに介入する診療」へ移行することです。

これが、2026年ESC CKDガイドラインによって臨床現場にもたらされる最も大きな変化です。

70歳以上の一次予防でスタチンは「健康寿命」を延ばすのか？

STAREE試験

STAREEは、心血管疾患・糖尿病・認知症のない70歳以上を対象に、アトルバスタチン40 mgの一次予防効果を検証した大規模無作為化比較試験です。心血管イベントは有意に減少しましたが、死亡・認知症・身体障害をまとめた「障害のない生存期間」は延長しませんでした。NEJM原著、ESC公式発表

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はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
本日はSTAREE試験について発表します。

スタチンは、心筋梗塞や脳卒中の既往がある二次予防患者、あるいは心血管リスクの高い中年層では、心血管イベントを減少させることが確立しています。

一方、70歳以上、とくに75歳を超える高齢者は、これまでのスタチン一次予防試験に十分組み入れられていませんでした。

高齢者では、単に心筋梗塞を減らすだけではなく、

• 認知症にならない
• 身体機能を維持する
• 自立して生活できる
• 生命予後を延ばす

ことも重要です。

そこでSTAREE試験では、スタチンが心血管イベントを減らすかだけでなく、「障害のない生存期間を延ばすか」が検証されました。

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2．方法

はな子先生：
STAREEは、オーストラリアの一般診療所を中心に行われた、研究者主導の無作為化二重盲検プラセボ対照試験です。

項目	内容
対象	70歳以上、地域で自立生活をしている高齢者
除外	臨床的心血管疾患、糖尿病、認知症など
登録数	9,971人
平均年齢	74.7歳
女性	52%
介入	アトルバスタチン40 mg/日
対照	同一外観のプラセボ
追跡期間	中央値5.9年
試験形式	無作為化・二重盲検・プラセボ対照

主要評価項目は2つ設定されました。

1つ目は4-point MACEです。

• 心血管死
• 非致死性心筋梗塞
• 脳卒中
• 冠動脈血行再建

の複合評価項目です。

2つ目はdisability-free survival、つまり「障害のない生存」です。これは、

• 死亡
• 認知症
• 持続する身体障害

のいずれも生じずに生存していること、と定義されました。

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3．結果

はな子先生：
主要な結果を示します。

評価項目	アトルバスタチン	プラセボ	効果
4-point MACE	6.0%	8.3%	HR 0.70
95%信頼区間	－	－	0.61–0.82
p値	－	－	＜0.001
死亡・認知症・持続的身体障害	12.8%	13.6%	HR 0.94
95%信頼区間	－	－	0.84–1.05
p値	－	－	0.25
重篤な有害事象	2.7%	2.7%	差なし

アトルバスタチン群では、4-point MACEが相対的に30%減少しました。

絶対リスク差は、$$8.3\%-6.0\%=2.3\%$$

です。

単純計算による治療必要数、NNTは、$$1/0.023\approx44$$

となり、約6年間に44人を治療すると1件の4-point MACEを予防する計算です。ただし、これは公表された発生割合から求めた概算で、正式な時間依存性NNTとは異なります。

一方、障害のない生存については、イベント率が12.8%対13.6%と数値上は少なかったものの、有意差は認められませんでした。

筋肉関連、肝胆道系、糖尿病関連の有害事象はアトルバスタチン群で多く認められましたが、重篤な有害事象全体は両群とも2.7%でした。

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4．結果の解説

はな子先生：
この試験から、「70歳以上ではスタチンが無効」という考えは否定されたと思います。

心血管疾患のない比較的健康な高齢者でも、アトルバスタチンによって心血管イベントが減少しました。

ただし、30%という数字は相対リスク減少です。実際の絶対差は約2.3ポイントでした。患者さんに説明するときは、相対効果だけではなく絶対効果も示す必要があります。

また、心血管イベントが減っても、死亡、認知症、身体障害を合わせた健康寿命の指標は改善しませんでした。

したがって、

スタチンは高齢者の心筋梗塞や脳卒中などを減らすが、約6年間では自立した寿命を明確に延ばすところまでは示せなかった

というのが、最も正確な解釈だと思います。

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3名による討論

第1ラウンド：研究の背景

はな子先生：
70歳以上になると心血管リスク自体は高くなります。それなのに、どうしてスタチンを使うべきか分からなかったのでしょうか？

サトシ先生：
年齢だけを見れば絶対リスクは上昇しますから、スタチンの絶対的な利益も大きくなる可能性があります。

しかし高齢者では、若年者とは異なる問題があります。

• 非心血管死が増える
• フレイルや認知症が予後を左右する
• 多剤併用が多い
• 薬物相互作用や筋症状が問題になりやすい
• 効果が現れるまでの期間より余命が短い場合がある

そのため、中年者の試験結果をそのまま80歳や90歳に当てはめてよいか分かりませんでした。

はな子先生：
つまり、LDL-Cを下げれば動脈硬化性疾患は減るとしても、その人全体の健康寿命に役立つかは別の問題なのですね。

サトシ先生：
そのとおりです。STAREEが心血管イベントと障害のない生存を別々に評価した意義はそこにあります。

タケシ教授：
重要なのは、STAREEが「スタチンでLDL-Cが下がるか」を調べた試験ではなく、

高齢者に新たにスタチンを開始することが、その後の重要な臨床転帰を改善するか

を直接検証した点です。

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第2ラウンド：研究結果の意義

はな子先生：
4-point MACEが30%減少したなら、70歳以上には積極的に全員処方してよいのでしょうか？

サトシ先生：
そこまでは言えません。30%は相対リスク減少です。

約6年間のイベント率は8.3%から6.0%への低下で、絶対差は2.3ポイントでした。利益は明確ですが、患者全員に大きな効果があるという意味ではありません。

はな子先生：
それでもNNT約44なら、高齢者一次予防としては悪くない数字ですね。

サトシ先生：
そう思います。しかも対象は、すでに心血管疾患のある二次予防患者ではなく、糖尿病もない一次予防集団です。心血管イベント減少効果には、臨床的な価値があります。

ただし複合評価項目には冠動脈血行再建が含まれています。心血管死、心筋梗塞、脳卒中だけの「よりハードなイベント」で効果がどの程度一貫していたかも確認したいところです。

はな子先生：
冠動脈血行再建は、医療者の判断や検査の受け方にも影響されますね。

サトシ先生：
そうです。二重盲検なので大きな偏りは生じにくいですが、心血管死ほど客観的な評価項目ではありません。

タケシ教授：
それでも、HR 0.70、95%信頼区間0.61～0.82という結果は統計学的にかなり安定しています。

本試験の最大の意義は、

70歳以上という年齢だけを理由に、一次予防スタチンを一律に差し控える根拠は乏しくなった

ことです。

一方で、

70歳以上なら一律に開始すべき

と証明した試験でもありません。この両者を区別する必要があります。

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第3ラウンド：障害のない生存が改善しなかった理由

はな子先生：
心筋梗塞や脳卒中が減れば、身体障害や認知症も減って、障害のない生存が延びそうです。なぜ有意差が出なかったのでしょうか？

サトシ先生：
複数の理由が考えられます。

第一に、障害のない生存は、心血管疾患だけで決まるものではありません。

• がん
• 感染症
• 転倒・骨折
• 神経変性疾患
• フレイル
• 非心血管死

など、多くの経路があります。スタチンが影響できるのはその一部です。

第二に、追跡期間が中央値5.9年です。認知症や身体機能低下への効果を検出するには、さらに長期間が必要だった可能性があります。

第三に、対象者は登録時点で自立していた比較的健康な高齢者です。そのため身体障害や認知症の発生率が想定より低く、差を検出しにくかった可能性があります。

はな子先生：
では、障害のない生存が有意でなかったことを「スタチンには健康上の利益がない」と解釈してはいけませんね。

サトシ先生：
はい。心血管イベントは明確に減っています。

ただし反対に、「心血管イベントを減らしたのだから、最終的には健康寿命も延びるはずだ」と推測して、有意差のない結果を実質的な陽性と扱うこともできません。

タケシ教授：
ここが本試験の核心です。

• MACEについては陽性
• 障害のない生存については陰性
• 総合的な健康寿命への効果は未証明

この3点を同時に受け入れるべきです。

「心血管イベントの予防」と「健康寿命の延長」は関連しますが、同じ評価項目ではありません。

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第4ラウンド：安全性と治療負担

はな子先生：
筋肉、肝臓、糖尿病関連の有害事象が増えたという点は、高齢者では心配です。

サトシ先生：
注意は必要です。ただし重篤な有害事象全体は両群とも2.7%でした。したがって、重大な安全性シグナルが出たとは言いにくい結果です。

実臨床では、

• 筋痛や筋力低下
• CK上昇
• 肝機能障害
• 血糖・HbA1cの上昇
• CYP3A4を介する薬物相互作用
• 服薬数の増加

を確認しながら使用します。

はな子先生：
試験ではアトルバスタチン40 mgですが、日本の高齢者にもそのまま40 mgを使うのでしょうか？

サトシ先生：
そこは重要な注意点です。

日本では通常の高コレステロール血症に対するアトルバスタチンは10 mg/日が標準で、重症例でも20 mg/日までです。40 mgは家族性高コレステロール血症の重症例で認められる用量です。PMDA添付文書

したがって、STAREEを根拠に日本の70歳以上へアトルバスタチン40 mgを一律に処方することはできません。

はな子先生：
では、日本では低用量から始めて、LDL-C低下、忍容性、リスクを見ながら調節するという理解でしょうか？

サトシ先生：
そうです。STAREEは「薬剤による十分なLDL-C低下が有効だった」ことを支持しますが、日本での具体的な薬剤・用量は国内承認用量、体格、併用薬、腎肝機能に合わせる必要があります。

タケシ教授：
試験結果を国内診療に翻訳するときには、

試験で有効だった治療戦略と、日本でそのまま実施可能な処方は必ずしも同一ではない

という点を忘れてはいけません。

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第5ラウンド：研究の限界

はな子先生：
この研究の限界を整理すると、どのようになりますか？

サトシ先生：
主な限界は次のとおりです。

第一に、対象が比較的健康で自立した高齢者だったことです。

心血管疾患、糖尿病、認知症に加えて、中等度以上のCKDや余命を制限する重篤な疾患なども除外されています。したがって、フレイル、多疾患併存、要介護状態の高齢者への一般化には慎重さが必要です。STAREE試験登録

第二に、中央値5.9年では、認知症や身体障害に対する長期的な影響を評価するには短い可能性があります。

第三に、4-point MACEには冠動脈血行再建が含まれています。各構成要素、とくに心血管死、心筋梗塞、脳卒中への効果を個別に確認する必要があります。

第四に、アトルバスタチン40 mgという治療法を、他のスタチンや低用量治療へそのまま一般化できるとは限りません。

第五に、オーストラリアの診療環境で行われた試験であり、日本人高齢者では体格、薬物動態、食生活、背景リスクが異なります。

第六に、障害のない生存の複合評価項目では、死亡、認知症、身体障害という原因も重要度も異なるイベントが一つにまとめられています。スタチンが一部の構成要素に作用しても、複合全体では効果が薄まる可能性があります。

はな子先生：
逆に、この試験が最もよく当てはまるのは、どんな患者さんでしょうか？

サトシ先生：
たとえば、

• 70歳代
• 自立して生活している
• 明らかな心血管疾患はない
• 糖尿病や認知症はない
• 5年以上の生命予後が期待できる
• LDL-Cや総合的心血管リスクが高い
• 多剤併用やフレイルが深刻ではない

という人です。

タケシ教授：
そのとおりです。実際の85歳、90歳でフレイルや多疾患併存がある患者に、この平均74.7歳の結果をそのまま適用するのは適切ではありません。

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第6ラウンド：実臨床をどう変えるか

はな子先生：
では、70歳以上の患者さんが来たら、年齢にかかわらず心血管リスクを計算して、リスクが高ければスタチンを提案すればよいでしょうか？

サトシ先生：
基本的な方向性はそうですが、年齢だけでリスクスコアが高くなりやすいため、もう一段階の個別化が必要です。

私は次の順番で考えます。

1. 二次予防か一次予防か
2. LDL-C値と家族性高コレステロール血症の可能性
3. 高血圧、喫煙、CKD、家族歴などのリスク
4. フレイル、認知機能、ADL、生命予後
5. ポリファーマシーと相互作用
6. 本人が予防したい転帰
7. 服薬負担と有害事象への考え方

はな子先生：
患者さんにはどのように説明しますか？

サトシ先生：
たとえば、次のように説明します。

「70歳以上の比較的元気な方を対象にした研究では、スタチンによって約6年間の心筋梗塞、脳卒中、心血管死、冠動脈治療を合わせたリスクが、8.3%から6.0%に低下しました。一方、死亡や認知症、身体障害をまとめた健康寿命全体を延ばす効果までは証明されていません。筋肉、肝臓、血糖への影響もあり得るため、あなたの心血管リスクと希望を踏まえて決めましょう」

という説明が適切でしょう。

タケシ教授：
日本動脈硬化学会も、75歳以上の高LDL-C血症では冠動脈疾患や脳卒中の一次予防を目的とした脂質低下治療を提案できるとしています。ただし、80歳以上ではフレイル、栄養状態、多疾患併存を含めた個別判断が必要です。日本動脈硬化学会Q&A

STAREEは、この個別判断を支持する直接的なRCTエビデンスを追加したと位置づけられます。

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第7ラウンド：今後の展開

はな子先生：
今後、どのような研究が必要でしょうか？

サトシ先生：
少なくとも以下が必要です。

• 10年以上の長期追跡
• 認知症、身体障害、死亡の各構成要素の解析
• 心血管死・心筋梗塞・脳卒中からなるハードMACEの解析
• 75歳以上、80歳以上、85歳以上の年齢別解析
• LDL-C値やベースラインリスク別の絶対利益
• フレイルや多疾患併存患者での検証
• 服薬継続率を考慮した解析
• 日本人を含む多民族集団での検証
• 低～中用量スタチンとの比較
• 費用対効果と患者報告アウトカム

はな子先生：
障害のない生存については、今後も追跡すれば差が出る可能性がありますか？

サトシ先生：
可能性はありますが、現時点では未証明です。長期追跡で差が現れる可能性と、心血管イベント減少だけでは総合的な健康寿命を変えられない可能性の両方があります。

タケシ教授：
米国では75歳以上を対象に、プラバスタチン40 mgが認知症や持続的身体障害のない生存を改善するか検証するPREVENTABLE試験も進行しています。STAREEと合わせて考えることで、高齢者におけるスタチンの健康寿命への効果が、より明確になるでしょう。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
それでは議論をまとめます。

1．研究の背景

70歳以上、とくに75歳以上の一次予防では、スタチンの直接的な無作為化比較試験のエビデンスが不足していました。STAREEは、この年齢層における心血管予防と健康寿命を同時に検証した重要な試験です。

2．研究結果の意義

アトルバスタチン40 mgは、4-point MACEを8.3%から6.0%へ低下させ、相対リスクを30%減少させました。絶対リスク差は2.3ポイントで、単純計算による約6年間のNNTは約44です。

したがって、比較的健康で自立した高齢者においても、スタチンによる一次予防の心血管利益は存在します。

3．研究の限界

一方、死亡・認知症・持続的身体障害をまとめた障害のない生存は有意に改善しませんでした。

対象は比較的健康な高齢者であり、糖尿病、心血管疾患、認知症、中等度以上のCKD、重篤な併存疾患を持つ患者への一般化には限界があります。また、4-point MACEには冠動脈血行再建が含まれ、アトルバスタチン40 mgは日本の通常診療でそのまま適用できる用量ではありません。

4．今後の展開

より長期の追跡、ハードMACEと各構成要素の解析、80歳・85歳以上、フレイル患者、日本人を含む多民族集団での検証が必要です。PREVENTABLEなどの試験結果も合わせて評価すべきです。

3名が到達した結論

STAREEは、70歳以上という年齢だけを理由に一次予防スタチンを差し控えるべきではないことを示した。しかし、高齢者全員への一律投与を支持する試験でもない。

比較的健康で生命予後が期待でき、心血管リスクが高い高齢者では、スタチン開始を積極的に検討できる。一方、フレイル、認知機能、併存疾患、ポリファーマシー、本人が重視する転帰を踏まえた共同意思決定が必要である。

スタチンは心血管イベントを減らす。しかし、現時点では「健康寿命そのものを延ばす」とまでは結論できない。

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チカグレロルからプラスグレルへの変更はACSの予後を改善するか？

最初に結論

SWITCH SWEDEHEART試験では、ACSにPCIを行った患者において、地域の第一選択薬をチカグレロルからプラスグレルへ変更しても、1年後の死亡・心筋梗塞・脳卒中は有意に減少しませんでした。

一方、重大出血はプラスグレル方針で少ない可能性が示されました。ただし副次評価項目で多重性調整もなく、確定的な出血優越性とはいえません。

また、本研究は「服用中の患者を途中で切り替える試験」でも「薬剤を患者単位で直接比較した試験」でもなく、地域単位のデフォルト処方方針を比較した実装研究です。この違いが最も重要です。

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はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：

「今回取り上げるのは、ESC Congress 2026で発表されたSWITCH SWEDEHEART試験です。

ACSにPCIを行った患者では、アスピリンにP2Y₁₂阻害薬を加えたDAPTが標準治療です。強力なP2Y₁₂阻害薬として、チカグレロルとプラスグレルがあります。

それぞれ、PLATO試験とTRITON-TIMI 38試験により、クロピドグレルに対する有効性が示されました。

その後のISAR-REACT 5試験では、プラスグレル戦略がチカグレロル戦略よりも死亡・心筋梗塞・脳卒中を減少させ、重大出血は増加しませんでした。この結果を受け、2023年ESCガイドラインでは、PCIを受けるACS患者についてプラスグレルをチカグレロルより優先することを考慮する、Class IIa、Level Bとなりました。

ただしISAR-REACT 5は、選択された患者を対象とする通常の比較試験です。日常診療で、脳卒中既往、高齢者、経口抗凝固薬使用患者などを含めても同じ結果になるかは明らかではありませんでした。

加えて、欧州ではプラスグレルの特許が切れて安価になりました。そこでスウェーデンの複数地域が、デフォルトのP2Y₁₂阻害薬をチカグレロルからプラスグレルへ変更しようとしていました。

研究者は、この変更を単なる医療政策として実施するのではなく、ランダム化された形で検証することにしました。」
ESC公式発表

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2．方法

はな子先生：

「本研究は、SWEDEHEARTレジストリを用いた、オープンラベル、クラスターランダム化、ステップドウェッジ試験です。

対象は、スウェーデンの7地域でACSに対してPCIを受けた成人連続17,095例でした。

7地域を規模がほぼ均等になる3つのクラスターにまとめました。試験開始時は全地域でチカグレロルを第一選択とし、その後、ランダムに割り当てられた順番で、9か月ごとに各クラスターがプラスグレル方針へ移行しました。

つまり、個々の患者をプラスグレル群とチカグレロル群に無作為化したのではなく、『どの地域がいつ処方方針を変更するか』を無作為化しています。

治療方針は次のとおりです。

• チカグレロル方針：90 mg、1日2回
• プラスグレル方針：10 mg、1日1回
• 75歳以上または60 kg未満：プラスグレル5 mg、1日1回

ただし、医師は禁忌、出血リスク、抗凝固療法などを考慮して、別のP2Y₁₂阻害薬を選択できました。

したがって、これは薬剤の純粋な薬効を比較するefficacy trialではなく、処方方針を日常診療へ導入したときのeffectiveness trialです。

脳卒中既往患者が約6%、経口抗凝固薬使用患者が約10%含まれていました。ただし、これらの患者にプラスグレルを投与したという意味ではありません。禁忌などがあれば、医師がチカグレロルやクロピドグレルを選択しています。

主要評価項目は、1年後の全死亡・心筋梗塞・脳卒中の複合でした。副次的安全性評価項目として重大出血が検討されました。

なお、文字起こしの『50,000例』は認識誤りと考えられ、デザイン論文では必要症例数は約15,600例とされています。」
試験デザイン論文

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3．結果

はな子先生：

「17,095例のうち、

• チカグレロル方針：9,444例
• プラスグレル方針：7,651例

でした。

主要評価項目

1年後の全死亡・心筋梗塞・脳卒中は、

方針	発生率
チカグレロル	11.8%
プラスグレル	11.1%

調整オッズ比は0.90、95%信頼区間0.77～1.06、p＝0.22でした。

点推定ではプラスグレル方針が有利でしたが、統計学的な優越性は示されませんでした。死亡、心筋梗塞、脳卒中を個別に見ても、有意差はありませんでした。

重大出血

広いICD-10定義による重大出血は、

方針	発生率
チカグレロル	4.4%
プラスグレル	4.2%

調整オッズ比0.80、95%信頼区間0.64～0.99でした。

より狭い定義でも、調整オッズ比0.69、95%信頼区間0.50～0.93と、プラスグレル方針で少ない結果でした。

ただし、出血は副次評価項目であり、多重比較の補正は行われていません。

年齢、性別、STEMI・NSTEMIなどによる主要評価項目の治療効果の異質性は認められませんでした。

推奨された薬剤が実際に処方された割合はおよそ6～8割で、かなりの患者にクロピドグレルなどが選択されました。したがって、薬剤間の差は希釈された可能性があります。」

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4．結果の解説

はな子先生：

「本研究から『プラスグレルとチカグレロルは同等だった』と断定することはできません。

これは優越性試験であり、プラスグレル方針の優越性を証明できなかったという結果です。非劣性試験でも同等性試験でもないため、『同等性が証明された』わけではありません。

主要評価項目の95%信頼区間は0.77～1.06です。真の効果として、プラスグレル方針が比較的大きく有利な可能性から、わずかに不利な可能性まで残されています。

一方、出血については調整解析でプラスグレル方針が有利でした。しかし、未調整の絶対差は4.4%対4.2%と0.2ポイントしかありません。単純計算ではNNTは約500ですが、これはクラスターと時間効果を考慮していない粗い数字なので、臨床的なNNTとして確定的に扱うべきではありません。

したがって、全体としては、

『プラスグレルを第一選択とする方針は、チカグレロル方針より虚血イベントを有意に減らさなかった。出血を減らす可能性はあるが、確証ではない』

と解釈するのが適切です。」

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3名によるディスカッション

第1ラウンド：なぜISAR-REACT 5と違ったのか

はな子先生：

「ISAR-REACT 5ではプラスグレルが優れていたのに、今回は有意差がありませんでした。矛盾していませんか？」

サトシ先生：

「対象と比較しているものが違います。

ISAR-REACT 5は、個々の患者にチカグレロル戦略またはプラスグレル戦略を割り付けました。一方、SWITCH SWEDEHEARTは地域の処方方針を割り付けています。

プラスグレル方針の地域でも、脳卒中既往、抗凝固薬併用、高齢、出血高リスクなどでは、クロピドグレルやチカグレロルが選択されます。そのため、実際に比較されているのは、

『全員にプラスグレル』対『全員にチカグレロル』

ではなく、

『プラスグレルを基本とし、例外では別薬を選ぶ診療システム』対『チカグレロルを基本とする診療システム』

です。」

はな子先生：

「つまり、薬剤自体の差よりも、医師が患者ごとに調整した結果を含めて比較しているのですね。」

サトシ先生：

「そのとおりです。薬剤差が希釈された可能性もありますし、逆に、適切な例外設定によってプラスグレル方針の安全性が高くなった可能性もあります。」

タケシ教授：

「したがって両試験は、必ずしも矛盾していません。

ISAR-REACT 5は『適格患者にどちらの戦略が優れるか』、SWITCH SWEDEHEARTは『地域全体のデフォルト方針を変えたら、実臨床の転帰がどうなるか』を検討しています。」

---

第2ラウンド：出血減少は信用してよいか

はな子先生：

「重大出血の調整オッズ比が0.80なら、プラスグレルの方が安全と考えてよいのでしょうか？」

サトシ先生：

「興味深いシグナルですが、確定的ではありません。理由は三つあります。

第一に、出血は主要評価項目ではありません。

第二に、複数の副次評価項目を検討したにもかかわらず、多重性調整が行われていません。

第三に、出血は独立判定委員会で審査されたのではなく、ICD-10コードから把握されています。コード化の仕方が地域や時期で変化すると、結果に影響する可能性があります。」

はな子先生：

「発生率は4.4%対4.2%なのに、調整オッズ比は0.80と、差が少し大きく見えるのも気になります。」

サトシ先生：

「良い点です。ステップドウェッジ試験では、地域内相関、クラスター、時期による変化などを調整します。そのため、単純な発生率の比と調整オッズ比は一致しません。

ただ、調整によって結果が大きく動く場合は、その統計モデルが置いた仮定にも注意が必要です。」

タケシ教授：

「出血については、『プラスグレル方針で少なかった』とはいえます。しかし、『プラスグレルという薬剤そのものがチカグレロルより20%安全だ』と結論づけるのは行き過ぎです。

5 mgへの減量、1日1回投与、禁忌患者での別薬選択、クロピドグレルへのデエスカレーションなどを含む、方針全体の結果だからです。」

---

第3ラウンド：研究デザインの強みと限界

はな子先生：

「17,000例以上なら、かなり強い試験ではないのですか？」

サトシ先生：

「患者数は多いのですが、ランダム化単位は患者ではなく3クラスターです。統計的には、単純に『17,095人をランダム化した試験』と同じではありません。

ステップドウェッジ試験では、すべての地域が最初はチカグレロル、後半はプラスグレルになります。そのため、薬剤方針と時間の影響が密接に関係します。

研究期間中に、

• PCI技術が改善した
• 血管内イメージングが増えた
• DAPT期間が短くなった
• 出血回避戦略が普及した

といった経時的変化があれば、プラスグレル方針の効果と混ざる可能性があります。」

はな子先生：

「時期を統計モデルで調整していても、完全には取り除けないのですか？」

サトシ先生：

「調整はできますが、少数クラスターではモデル依存性が高くなります。さらに、プラスグレル供給不足により3か月間の解析除外期間が生じたことも、実装研究ならではの複雑さです。」

タケシ教授：

「一方で、脳卒中既往や抗凝固薬使用患者まで含めた連続症例であり、外的妥当性は高い。死亡などの追跡脱落も、全国レジストリとの連結により少ないでしょう。

つまり、

• 内的妥当性では、通常の患者単位RCTに劣る
• 実臨床への適用可能性では、通常のRCTより優れる

というトレードオフです。」

---

第4ラウンド：脳卒中既往患者も含まれた意味

はな子先生：

「脳卒中既往患者も含まれているなら、その患者にもプラスグレルを使用できると考えてよいですか？」

サトシ先生：

「いいえ。それは危険な解釈です。

この試験に脳卒中既往患者が含まれたのは、地域の方針を評価するall-comer試験だからです。プラスグレルが不適切な患者には、医師が別薬を選択できました。

したがって、本研究は脳卒中既往患者に対するプラスグレルの安全性を証明していません。同様に、経口抗凝固薬併用患者に強力なP2Y₁₂阻害薬を積極的に使用してよいという結果でもありません。」

タケシ教授：

「『対象集団に含まれている』ことと、『その患者が試験薬を投与された』ことを混同しないことが重要です。

本研究が支持するのは、禁忌や出血リスクを考慮して例外を認めるプラスグレル中心の処方方針です。」

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第5ラウンド：日本の臨床にどう取り入れるか

はな子先生：

「では、日本でもACS-PCI後はプラスグレルを第一選択にすべきでしょうか？」

サトシ先生：

「この試験だけで一律に変更するのは難しいと思います。最大の理由は用量差です。

試験ではプラスグレル10 mg、75歳以上または60 kg未満では5 mgでした。一方、日本のPCI患者では通常、負荷量20 mg、維持量3.75 mgで、50 kg以下では2.5 mgへの減量を考慮します。PMDA添付文書

つまり、SWITCH SWEDEHEARTは日本で使用する低用量プラスグレルとチカグレロルを直接比較した試験ではありません。」

はな子先生：

「それでも、プラスグレルを選ぶ方向を後押しする材料にはなりますか？」

サトシ先生：

「はい。少なくとも、適格なACS-PCI患者にプラスグレルをデフォルトとしても、地域全体として虚血イベントが増加した兆候はありません。

また、1日1回、コストが低い、呼吸困難や徐脈などチカグレロル特有の問題がない、という実務上の利点もあります。

ただし、この試験は非劣性を正式に検証していません。患者ごとに、年齢、体重、脳卒中歴、抗凝固薬、出血リスク、服薬遵守、予定手術などを評価する必要があります。」

タケシ教授：

「日本での実践的結論は、『全例を切り替える』ではなく、『プラスグレルを有力なデフォルト選択肢としつつ、出血・虚血リスクに応じて個別化する』でしょう。」

---

第6ラウンド：今後どのような研究が必要か

はな子先生：

「次に必要な研究は何でしょうか？」

サトシ先生：

「少なくとも次の研究が必要です。

• 非劣性マージンを事前に設定した患者単位RCT
• 独立判定された出血評価
• 高齢者、低体重、CKD、抗凝固薬併用患者の検討
• 実際に推奨薬を服用した患者における解析
• プラスグレルとチカグレロルの費用対効果
• 短期DAPT、P2Y₁₂単剤化、クロピドグレルへのデエスカレーションとの比較
• 日本の低用量プラスグレルを用いたレジストリRCT

などです。」

タケシ教授：

「さらに、方針への遵守が不完全だったため、地域の無作為割付を操作変数として用いたcomplier解析も有用でしょう。ただし、単純なas-treated解析はランダム化の利点を失うため、慎重に行う必要があります。

今後は『プラスグレルかチカグレロルか』だけでなく、『誰に強力なDAPTを、どのくらいの期間続けるか』へ研究課題を進めるべきです。」

---

タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：

「議論をまとめます。

1．研究の背景

ISAR-REACT 5ではプラスグレル戦略がチカグレロル戦略より優れていましたが、その結果が日常診療の非選択患者にも当てはまるかは不明でした。SWITCH SWEDEHEARTは、地域の処方方針変更をランダム化して検証した実装試験です。

2．研究結果の意義

プラスグレルをデフォルトとする方針は、1年後の死亡・心筋梗塞・脳卒中をチカグレロル方針より有意には減らしませんでした。一方、重大出血が少ない可能性が示され、低コストや1日1回投与を含め、医療政策上は魅力的な選択肢です。

3．研究の限界

最大の限界は、患者単位ではなく3クラスターの方針をランダム化したことです。処方遵守は不完全で、時間的変化、薬剤供給中断、ICD-10による非判定イベント、出血評価の多重性未調整などがあります。

また、優越性が示されなかったことは、同等性や非劣性が証明されたことを意味しません。出血減少も、プラスグレル分子そのものの優越性ではなく、減量や別薬選択を含む診療方針全体の効果です。

4．今後の展開

非劣性を正式に検証する患者単位RCT、高出血リスク患者での個別化、デエスカレーション戦略、費用対効果、日本用量での検証が必要です。

最終結論

SWITCH SWEDEHEARTは、ACS-PCI患者においてプラスグレルを第一選択とする地域方針が、チカグレロル方針より虚血イベントを減らすことを証明しませんでした。

ただし、虚血イベントを明らかに増加させる兆候はなく、出血低下の可能性、1日1回投与、コスト面を考えると、プラスグレルは合理的なデフォルト選択肢です。

一方で、本研究は服用中の患者を一律にチカグレロルからプラスグレルへ変更する根拠ではありません。日本では用量も大きく異なるため、脳卒中歴、年齢、体重、抗凝固薬、出血リスクを評価し、患者ごとに選択する――これが現時点で最も妥当な結論です。」

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Angio-FFRに基づく「機能的完全血行再建」はSTEMI多枝病変の新たな標準となるか

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はな子先生によるプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
「本日はAIR-STEMI試験について発表します。

ST上昇型心筋梗塞、つまりSTEMI患者の約半数には、梗塞責任病変だけでなく、ほかの冠動脈にも狭窄を認める多枝病変があります。

責任病変への緊急PCIが必要であることは明確ですが、問題は非責任病変をどこまで治療するかです。

従来の研究から、責任病変だけを治療するよりも、非責任病変を含めた完全血行再建が有効であることが示されています。しかし、どの非責任病変にPCIを行うべきかについては議論が残っています。

冠動脈造影による狭窄率の目視評価は主観的で、特に50～70％程度の中等度狭窄では、実際に心筋虚血を引き起こす病変かどうかを正確に判定できません。一方、圧ワイヤーを用いたFFRは生理学的評価ができますが、急性心筋梗塞の状況ではワイヤー操作、薬剤投与、手技時間、合併症などが問題になります。

そこでAIR-STEMI試験では、圧ワイヤーを使用せず、通常の冠動脈造影画像からFFRを推定する“angiography-derived FFR”、いわゆるAngio-FFRを用いた戦略が、従来の造影所見に基づく戦略より優れているかが検討されました。」

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2．方法

はな子先生：
「AIR-STEMIは、イタリアとパキスタンの21施設で実施された、前向き・無作為化・非盲検試験です。評価イベントは盲検下で判定されました。

対象は、責任病変に対するPCIが成功した多枝病変合併STEMI患者1,823例です。年齢中央値は66歳で、女性は24％でした。

患者は次の2群に無作為に割り付けられました。

群	非責任病変の治療方針
Angio-FFR群	造影上50％以上の狭窄を解析し、FFRが0.80以下ならPCI、0.80超なら薬物治療で経過観察
造影ガイド群	目視で50％以上の狭窄があれば、原則としてPCI

Angio-FFRの解析は中央コアラボで行われました。また、単に病変の虚血性を判定するだけでなく、FFRプルバック曲線から圧較差の大きい部位を特定し、ステント留置範囲を計画する“virtual PCI”も用いられました。

主要有効性評価項目は、

• 全死亡
• 心筋梗塞
• 脳血管イベント
• 虚血に基づく再血行再建

の複合評価項目です。

主要安全性評価項目は、

• 造影剤関連急性腎障害
• BARC 3～5型の大出血

の複合でした。」

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3．結果

はな子先生：
「まず、非責任血管に実際にPCIが行われた割合は、

• Angio-FFR群：51.9％
• 造影ガイド群：94.9％

でした。

つまり、Angio-FFRを用いることで、非責任血管に対するPCIをほぼ半分に減らせました。また、段階的PCI、造影剤使用量、治療血管数、ステント留置長も減少しました。

追跡期間中央値17.9か月における主要評価項目は、

• Angio-FFR群：8.9％
• 造影ガイド群：13.7％
• HR 0.62、95％CI 0.47–0.83、p＜0.001

でした。

絶対リスク減少は4.8％で、約21人をAngio-FFR戦略で治療すると、1件の主要イベントを予防できる計算です。

主な個別イベントは次のとおりです。

評価項目	Angio-FFR群	造影ガイド群	効果
主要複合評価項目	8.9％	13.7％	HR 0.62
心血管死または心筋梗塞	5.7％	10.5％	HR 0.52
心筋梗塞	3.8％	8.0％	HR 0.47
虚血に基づく再血行再建	3.2％	5.2％	HR 0.61
全死亡	3.9％	5.1％	HR 0.77、非有意
腎障害または大出血	4.6％	7.1％	HR 0.63

心筋梗塞は、手技関連心筋梗塞だけでなく自然発症心筋梗塞も減少していました。安全性評価項目の減少は、主として造影剤関連急性腎障害の減少によるものでした。

正式な結果はESC Congress 2026で発表され、同時にNEJMへ掲載されています。NEJM論文、ESC公式発表」

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4．結果の解説

はな子先生：
「AIR-STEMIの重要な点は、“完全血行再建”の意味を変えたことだと思います。

従来の完全血行再建は、造影上目立つ狭窄をすべてステントで治療する“解剖学的完全血行再建”でした。しかし、AIR-STEMIが示したのは、虚血を起こす病変だけを治療する“機能的完全血行再建”の方が、少ないPCIで良好な転帰を得られる可能性です。

Angio-FFR群ではステントが少なかったにもかかわらず、再血行再建だけでなく、手技関連・自然発症の両方の心筋梗塞が減少しました。

したがって、単に『PCIを減らして合併症を減らした』だけではなく、

1. 虚血を起こさない病変への不要なPCIを避ける
2. 虚血を起こす病変を選択する
3. virtual PCIによって治療範囲を最適化する

という三つの作用が組み合わさった結果と考えられます。」

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3名によるディスカッション

第1ラウンド：研究背景と臨床的疑問

はな子先生：
「完全血行再建が有効なら、狭窄しているところを全部治療した方が安全なのではないでしょうか。ステントを減らして自然発症心筋梗塞まで減ったというのが、少し直感に反します。」

サトシ先生：
「重要な疑問ですね。ただし、冠動脈造影で50％狭窄に見えても、必ずしも心筋虚血を起こしているとは限りません。

虚血を起こさない病変にステントを入れると、新たにステント血栓症、再狭窄、側枝閉塞、周術期心筋梗塞、出血、造影剤腎症といったリスクを持ち込むことになります。

今回、造影ガイド群では対象となった非責任血管の94.9％が治療されています。実臨床から見ると、かなり積極的なステント戦略です。そのため、Angio-FFR群の利益の一部は、造影ガイド群における過剰治療を回避したことで説明できると思います。」

タケシ教授：
「その整理でよいでしょう。本試験は『PCIを多く行うほど完全な治療になる』という考え方に対し、『虚血を残さないことと、狭窄をすべてステントで覆うことは同じではない』と示した試験です。

ただし、Angio-FFR群で自然発症心筋梗塞も減っているので、単なるPCI削減試験とも言い切れません。治療すべき病変を正確に選び、さらにステントの長さや留置部位を最適化した効果が含まれている可能性があります。」

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第2ラウンド：研究結果の意義

はな子先生：
「主要評価項目は38％減少していますが、死亡率には有意差がありません。これは本当にpractice changingと言えるのでしょうか。」

サトシ先生：
「死亡率だけを見ると、3.9％対5.1％、HR 0.77ですが、信頼区間は0.50～1.20で有意差はありません。したがって、『Angio-FFRが死亡を減らす』とは結論できません。

一方で、心筋梗塞は8.0％から3.8％へ減少しています。絶対差は4.2％で、約24人にこの戦略を用いると1件の心筋梗塞を防ぐ計算です。

さらに、主観性の入りやすい再血行再建を除いた“心血管死または心筋梗塞”も10.5％から5.7％へ減っています。したがって、結果が再血行再建だけで水増しされたわけではありません。」

はな子先生：
「では、主要評価項目よりも心血管死または心筋梗塞の結果の方が重要ですか。」

サトシ先生：
「臨床的には非常に重要です。ただし、これは副次評価項目なので、主要評価項目と同じ確実性で断定するのは避けるべきです。それでも、方向性が一貫していることは結果の説得力を高めます。」

タケシ教授：
「今回の意義は、“イベントを減らしながらPCIも減らした”という点にあります。

通常は治療を減らせばイベント増加が心配になります。しかし今回は、

• 非責任血管PCIを約45％削減
• ステント留置長を約31％短縮
• 造影剤使用量を約19％削減
• 主要心血管イベントを38％削減
• 安全性イベントを37％削減

という、治療負担とイベントの両方が同じ方向に改善しました。詳細な試験報告

これは臨床的に大きな意味を持ちます。」

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第3ラウンド：過去のFFR試験との違い

はな子先生：
「これまでのFFRガイド試験では、FRAME-AMIは良好な結果でしたが、FLOWER-MIでは明確な優越性が示されなかったと思います。なぜ今回はこれほど差が出たのでしょうか。」

サトシ先生：
「いくつか考えられます。

第一に、AIR-STEMIはワイヤーを使わず、初回の冠動脈造影画像から評価できました。そのため、生理学的評価を診療フローに組み込みやすくなっています。

第二に、単にFFRが0.80以下かを判定しただけでなく、プルバック曲線を用いて圧較差の発生部位を特定し、virtual PCIで治療範囲を計画しました。

第三に、造影ガイド群の治療基準が50％以上と積極的だったため、生理学的評価による不要なPCIの回避効果が大きくなった可能性があります。」

タケシ教授：
「つまりAIR-STEMIは、単純な“FFR対造影”ではありません。

実際には、

• 生理学的に治療適応を選択する
• ワイヤーを使わずに評価する
• virtual PCIで治療部位を計画する
• 不要なステントと造影剤を減らす

という包括的な治療戦略を、従来の目視中心の戦略と比較しています。

したがって、どの構成要素が最も効果を生んだかは、この試験だけでは分離できません。」

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第4ラウンド：研究の限界

はな子先生：
「最大の限界は何でしょうか。」

サトシ先生：
「まず非盲検試験です。術者は割り付けを知っているため、再血行再建の判断にはバイアスが入り得ます。主要評価項目に虚血に基づく再血行再建が含まれている点には注意が必要です。

ただし、イベント判定は盲検化され、心筋梗塞も減っているため、非盲検だけですべての差を説明するのは難しいでしょう。」

はな子先生：
「中央コアラボでAngio-FFRを解析したことは問題ですか。」

サトシ先生：
「内的妥当性を高める一方、外的妥当性を制限します。日常診療では、その場で術者や技師が解析しなければなりません。画質不良、血管の重なり、造影条件、解析者の習熟度によって精度が変わる可能性があります。

中央コアラボと同じ品質・速度を各施設で再現できるかは、今後検証が必要です。」

タケシ教授：
「ほかにも重要な限界があります。

第一に、対照群では50％以上の病変のほぼすべてがPCIされました。日本の実臨床では、50％程度の非責任病変を無条件に治療しない術者も多いため、通常診療との差は試験より小さくなる可能性があります。

第二に、追跡期間中央値17.9か月は比較的短期間です。FFR陰性として延期した病変の長期安全性は、3年、5年追跡が必要です。

第三に、死亡率を評価するには検出力が不足しています。

第四に、女性は24％にとどまり、地域もイタリアとパキスタンに限られます。複雑病変、重症腎障害、左主幹部病変、ショック例などへの適用可能性は、個別に検討しなければなりません。

第五に、Angio-FFRは急性期の冠微小循環や血管トーンの影響を受ける可能性があります。急性期の測定値が安定期の虚血性をどこまで正確に反映するかも、長期的な検証課題です。」

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第5ラウンド：明日から診療を変えるべきか

はな子先生：
「では明日から、多枝病変STEMIの非責任病変は、すべてAngio-FFRで判断すべきでしょうか。」

サトシ先生：
「設備と解析体制が整っていれば、有力な選択肢です。しかし、どの施設でも直ちに全例へ適用できるとは限りません。

特に、明らかな高度狭窄、左主幹部病変、複雑分岐病変、慢性完全閉塞、ショック、画質不良例などでは、Angio-FFRの数値だけで機械的に判断するべきではありません。造影所見、IVUSやOCT、心筋灌流域、腎機能、出血リスク、患者背景を統合する必要があります。」

はな子先生：
「FFRが0.81なら治療せず、0.79なら必ずPCIという理解でもないのですね。」

サトシ先生：
「そのとおりです。0.80は試験上の閾値ですが、測定誤差を考えると境界域では二分法に頼りすぎない方がよいでしょう。

病変の場所、灌流領域、プラーク形態、症状、画像品質なども確認します。Angio-FFRは臨床判断を置き換えるものではなく、目視評価を補正する道具です。」

タケシ教授：
「AIR-STEMIから直ちに導くべき実践的メッセージは、『全例をAngio-FFRで機械的に処理する』ではありません。

まず改めるべきなのは、STEMI多枝病変で“50％以上に見えたからすべてステントを入れる”という考え方です。非責任病変には、生理学的評価を組み込んだ選択的な完全血行再建が望ましい、というのが妥当な結論でしょう。」

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第6ラウンド：今後の展開

はな子先生：
「今後、どのような研究が必要でしょうか。」

サトシ先生：
「少なくとも次の検証が必要です。

• 3～5年の長期転帰
• 各施設でリアルタイム解析した場合の再現性
• Angio-FFRとワイヤーFFR、iFR、IVUS、OCTとの比較
• 境界域FFRの最適な扱い
• 糖尿病、CKD、女性、高齢者などのサブグループ
• 複雑病変や高度石灰化病変への適用
• 医療費やカテ室稼働時間を含む費用対効果
• 画像取得から解析、治療計画までの自動化

などです。」

タケシ教授：
「加えて、現在進行中のCOMPLETE-2など、ほかの生理学的評価試験との整合性が重要です。複数の独立した試験で再現されれば、次期ACSガイドラインで推奨が変わる可能性があります。

また将来的には、Angio-FFRにIVUSやOCTによるプラーク評価を組み合わせ、“現在虚血を起こしているか”だけでなく、“将来イベントを起こしそうか”まで評価する方向に進むでしょう。」

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
「それでは議論をまとめます。

1．研究の背景

STEMI多枝病変では完全血行再建が推奨されていますが、非責任病変を造影上の狭窄率だけで選択すると、虚血を起こさない病変まで治療する可能性があります。AIR-STEMIは、Angio-FFRを用いた機能的評価によって、この問題を解決できるか検証しました。

2．研究結果の意義

Angio-FFR戦略は非責任血管へのPCIを約半分に減らしながら、主要心血管イベントを13.7％から8.9％へ低下させました。心筋梗塞、再血行再建、腎障害を含む安全性イベントも減少しています。

したがって、本試験は“少ないPCIで、より良い転帰を得られる可能性”を示しました。

3．研究の限界

非盲検であり、主要評価項目に再血行再建が含まれています。対照群のPCIが非常に積極的であったこと、Angio-FFRが中央コアラボで解析されたこと、追跡期間が短いこと、死亡減少が証明されていないことにも注意が必要です。

このため、AIR-STEMIの結果をすべてのSTEMI患者、病変、施設にそのまま一般化することはできません。

4．今後の展開

長期追跡、日常診療でのリアルタイム解析、ほかの生理学的・画像的指標との比較、費用対効果、複雑病変への適用を検証する必要があります。

最終結論

AIR-STEMIは、STEMI多枝病変における完全血行再建を否定した試験ではありません。

むしろ、

“すべての狭窄を治療する解剖学的完全血行再建”から、“虚血を起こす病変を選択して治療する機能的完全血行再建”へ移行すべきである

ことを示した試験です。

現時点では、Angio-FFRを臨床判断の代替として機械的に用いるのではなく、造影所見、心筋灌流域、病変形態、腎機能、出血リスクなどと統合して使用するのが妥当です。

AIR-STEMIはpractice changingとなり得る重要な試験ですが、明日からの結論は『全例にAngio-FFR』ではなく、“非責任病変を目視狭窄率だけで安易にステント治療しない”ということです。」

高虚血リスクPCI後のクロピドグレル単剤療法 vs 延長DAPT

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はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：

「A-CLOSE試験について発表します。

薬剤溶出性ステント、つまりDESを用いたPCI後には、ステント血栓症や心筋梗塞を予防するため、アスピリンとP2Y₁₂阻害薬を併用するDAPTが行われます。

一般的には、慢性冠症候群では約6か月、急性冠症候群では約12か月のDAPT後に単剤療法へ移行します。

しかし、糖尿病、慢性腎臓病、心不全、左主幹部病変、多枝病変、長いステントなど、虚血性イベントのリスクが高い患者では、12か月後もDAPTを継続すべきか、それとも出血を避けるためクロピドグレル単剤へ移行すべきかが明確ではありませんでした。

そこでA-CLOSE試験では、DES留置後12か月までイベントなくDAPTを継続できた高虚血リスク患者を対象に、クロピドグレル単剤療法が延長DAPTに対して非劣性かを検討しました。」

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2．方法

はな子先生：

「韓国19施設で行われた、研究者主導の前向き・無作為化・非盲検・非劣性試験です。

対象は、DESによるPCIから約12か月が経過し、その間に大きな臨床イベントがなく、少なくとも1つの高虚血リスク因子を持つ患者です。

主な高リスク因子は次の通りです。

• 臨床的因子：急性冠症候群、薬物治療中の糖尿病、慢性腎臓病、LVEF 40％以下の心不全、脳卒中既往、末梢動脈治療歴
• 病変・手技因子：左主幹部病変、分岐部病変、慢性完全閉塞、再狭窄、グラフト病変、総ステント長28mm以上のびまん性病変、多枝PCI、小血管病変など

3,203例が以下の2群に1対1で割り付けられました。

• クロピドグレル単剤群：1,601例、クロピドグレル75mg/日
• 延長DAPT群：1,602例、クロピドグレル75mg＋アスピリン100mg/日

無作為化後24か月、すなわちPCI後およそ36か月まで追跡しました。

平均年齢は62.6歳、女性は18.4％でした。79％に急性冠症候群、40％に糖尿病、68％にびまん性長病変がありました。

主要評価項目は、以下を合わせたnet adverse clinical events、NACEです。

• 全死亡
• 心筋梗塞
• ステント血栓症
• 脳卒中
• BARC 2、3または5の出血

非劣性マージンは絶対リスク差2.3ポイントでした。」
試験登録 NCT03947229

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3．結果

はな子先生：

「24か月後の結果です。」

評価項目	クロピドグレル単剤	延長DAPT	効果
主要NACE	5.0％	5.1％	非劣性を達成
死亡・MI・ステント血栓症・脳卒中	3.7％	1.6％	HR 2.33
BARC 2・3・5出血	1.8％	4.1％	HR 0.43
全死亡	1.3％	0.4％	HR 3.01
心血管死	0.9％	0.2％	HR 4.68

「主要評価項目は5.0％対5.1％で、リスク差は−0.1ポイントでした。90％信頼区間は−1.3～＋1.2ポイントで、上限が非劣性マージンの2.3ポイントを下回ったため、クロピドグレル単剤療法の非劣性が示されました。

しかし、死亡、心筋梗塞、ステント血栓症、脳卒中の複合評価項目は、単剤群で3.7％、DAPT群で1.6％と、単剤群で有意に多くなりました。

一方、BARC 2、3、5出血は単剤群1.8％、DAPT群4.1％で、単剤療法により有意に減少しました。」
ESC公式結果

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4．結果の解説

はな子先生：

「主要評価項目だけを見ると、クロピドグレル単剤療法と延長DAPTは同程度に見えます。

しかし実際には、

• 単剤療法では虚血性複合イベントが2.1ポイント増加
• 単剤療法では出血が2.3ポイント減少

しており、この逆方向の効果が主要複合評価項目の中で相殺されました。

概算すると、約48人を2年間DAPTで治療すると虚血性複合イベントを1件防げる一方、約44人を治療するとBARC 2～5出血を1件増やす計算になります。

したがって、『クロピドグレル単剤が延長DAPTと同じだった』と単純に解釈してはいけません。

この試験は、虚血と出血の明確なトレードオフを示した試験だと考えます。」

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3名によるディスカッション

第1ラウンド：研究の背景

はな子先生：

「最近は短期DAPT後のP2Y₁₂阻害薬単剤療法が増えていますよね。なぜ今さら、PCIから12か月後の患者でDAPT継続を調べる必要があったのでしょうか？」

サトシ先生：

「良い質問です。これまでの短期DAPT試験は、主にPCI後1～3か月でアスピリンを中止し、出血を減らせるかを検討していました。

一方、A-CLOSEが扱ったのはもっと後の時期です。PCI後12か月を無事に経過したものの、糖尿病やCKD、複雑PCIなどの虚血リスクが残っている患者です。

この集団では、ステント血栓症だけでなく、ステントとは別の冠動脈プラークから起こる自然発症心筋梗塞も問題になります。アスピリンを追加してDAPTを続けることで、こうした全身性のアテローム血栓イベントを抑えられる可能性があるわけです。」

タケシ教授：

「重要なのは、A-CLOSEが“すべてのPCI患者”を対象にしていないことです。

対象は、12か月間DAPTを耐容でき、しかも高虚血リスク因子が残っている、かなり選択された患者群です。一般的な低リスクPCI後患者へそのまま外挿してはいけません。」

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第2ラウンド：主要評価項目の非劣性をどう読むか

はな子先生：

「主要評価項目で非劣性だったのに、虚血性イベントは単剤群で2倍以上です。これは矛盾していませんか？」

サトシ先生：

「統計的には矛盾しません。

主要評価項目には、死亡や心筋梗塞と出血が一緒に入っています。単剤療法では虚血イベントが増えましたが、それとほぼ同じ絶対量だけ出血が減りました。その結果、合計すると5.0％対5.1％になったのです。

ただし、患者にとって死亡、心筋梗塞、BARC 2出血が同じ価値とは限りません。複合評価項目ではそれらを“最初に起きた1イベント”として数えるため、臨床的重要度の違いが見えにくくなります。」

はな子先生：

「では、非劣性という結論をあまり重視しない方がよいのでしょうか？」

サトシ先生：

「正確には、『NACEという定義上は、許容された2.3ポイント以上悪くなかった』という意味です。

“虚血予防効果が同等”“臨床的に完全に同じ”“交換可能”という意味ではありません。」

タケシ教授：

「ここが本試験の最大の教育的ポイントです。

非劣性は、個々の重要アウトカムが同等であることを保証しません。A-CLOSEは主要評価項目だけなら単剤療法を支持しますが、その内訳を見ると、むしろ一律な単剤化に警告を発しています。」

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第3ラウンド：死亡差は本物なのか

はな子先生：

「全死亡が1.3％対0.4％、心血管死が0.9％対0.2％という差はかなり気になります。単剤療法で死亡が増えると考えてよいですか？」

サトシ先生：

「無視はできませんが、確定的ともいえません。

死亡イベントの絶対数は少なく、全死亡のHRは3.01ですが95％信頼区間は1.28～7.09、心血管死はHR 4.68で信頼区間は1.35～16.3と非常に幅があります。

死亡は副次評価項目で、試験自体も死亡差を検証するようには設計されていません。複数の副次評価項目を調べることで、偶然有意になる可能性もあります。

一方、無作為化試験で、虚血性複合イベントと死亡が同じ方向を向いているため、単なる偶然として切り捨てるのも適切ではありません。」

はな子先生：

「つまり、死亡を減らすと断言はできないけれど、高虚血リスク患者でアスピリンを外すことへの警告シグナルと考えるのですね。」

サトシ先生：

「その理解がよいと思います。」

タケシ教授：

「臨床では、『死亡の有意差が出たから全員DAPT』でも、『主要評価項目が非劣性だから全員単剤』でもありません。

死亡差の再現性を今後確認する必要がありますが、少なくとも虚血リスクが非常に高く、出血リスクが低い患者で、機械的にアスピリンを中止する根拠は弱くなった、と解釈すべきです。」

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第4ラウンド：実臨床でどちらを選ぶか

はな子先生：

「PCI後12か月の患者が来たら、具体的にどう判断すればよいでしょうか？」

サトシ先生：

「まず虚血リスクと出血リスクを別々に評価します。

延長DAPTを考えやすいのは、例えば次のような患者です。

• ACS後、とくに心筋梗塞後
• 糖尿病、CKD、末梢動脈疾患などが重複
• 左主幹部、多枝、分岐部、CTO、長い総ステント長
• 過去12か月に出血がなく、DAPTを良好に耐容
• 貧血、血小板減少、消化管出血歴などがない
• 抗凝固薬を必要としない

反対に、単剤療法を選びやすいのは、

• 高齢、フレイル、低体重
• 貧血、CKD進行例
• 消化管出血や頭蓋内出血の既往
• DAPT中の反復性出血
• 虚血リスク因子が単独で、それほど強くない

といった患者です。」

はな子先生：

「高虚血リスク因子が1つでもあればDAPTを続けるのでしょうか？」

サトシ先生：

「そこまではいえません。この試験の高リスク基準は幅広く、ACS歴と左主幹部複雑PCIを同じ“1項目”として扱っています。

単一の軽いリスク因子と、糖尿病＋CKD＋多枝複雑PCIの患者では、絶対リスクがまったく違います。複数のリスクが重なる患者ほど、延長DAPTの利益が大きい可能性があります。」

タケシ教授：

「A-CLOSEから導く臨床方針は次の3層です。

1. 高虚血・低出血リスク
   延長DAPTを積極的に検討する。
2. 高出血リスク
   虚血リスクがあっても、単剤化を優先する可能性が高い。
3. 虚血・出血リスクがともに高い
   一律には決めず、イベントの重大性、患者の価値観、定期的なリスク再評価で判断する。

DAPTの継続は、一度決めたら永久に続ける処方ではありません。3～6か月ごとに貧血、腎機能、出血、虚血イベントを再評価すべきです。」

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第5ラウンド：研究の限界

はな子先生：

「この研究の限界を整理したいです。」

サトシ先生：

「主な限界は以下です。

第一に、非盲検試験です。死亡や心筋梗塞のようなハードエンドポイントへの影響は比較的小さいものの、BARC 2出血の受診・報告には影響した可能性があります。

第二に、韓国人のみの試験です。東アジア人では、欧米人と比較して血栓傾向と出血傾向のバランスが異なる“East Asian paradox”が知られています。また、クロピドグレルの反応性に影響するCYP2C19機能喪失型の頻度も人種によって異なります。

第三に、12か月間イベントなくDAPTを継続できた患者だけが無作為化されています。早期に出血した患者、虚血イベントを起こした患者、DAPTを耐容できなかった患者には適用できません。

第四に、平均年齢は約63歳、女性は18.4％にとどまり、80歳を超える患者は除外されました。高齢者、女性、フレイル患者への一般化には注意が必要です。

第五に、高虚血リスクの定義が不均一です。1つ以上の因子があれば登録できたため、真の絶対リスクには大きな幅があります。

第六に、死亡差は少数イベントに基づく副次評価です。信頼区間が広く、死亡を減らす効果の確定には、より大規模な再現試験が必要です。

第七に、比較したのはクロピドグレル単剤と、アスピリン＋クロピドグレルです。アスピリン単剤、チカグレロル単剤、低用量抗凝固薬併用などとの優劣は分かりません。

第八に、追跡は無作為化後24か月です。PCI後3年を超えてDAPTを続けるべきかは、この試験からは判断できません。」

タケシ教授：

「もう1点、複合評価項目の問題を加えましょう。

BARC 2出血から死亡までを一つにまとめたNACEでは、頻度の高い比較的軽いイベントが、頻度の低い重大なイベントを統計的に打ち消す可能性があります。したがって、主要評価項目だけで治療価値を判断せず、必ず各構成要素を確認する必要があります。」

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第6ラウンド：今後の展開

はな子先生：

「次に必要な研究は何でしょうか？」

サトシ先生：

「まず、多国籍試験による外的妥当性の確認です。欧米人を含め、高齢者、女性、HBR患者を十分に組み入れる必要があります。

次に、どの患者で虚血予防効果が出血リスクを上回るかを予測するモデルです。DAPT score、PRECISE-DAPT、ARC-HBRなどに、PCIの複雑性、腎機能、貧血、過去の出血を組み合わせる方法が考えられます。

さらに、CYP2C19遺伝子型や血小板機能検査によって、クロピドグレル単剤化が危険な患者を識別できるかも重要です。」

はな子先生：

「アスピリンを中止するかどうかを、12か月時点だけでなく、その後も繰り返し判断する研究も必要ですね。」

サトシ先生：

「その通りです。出血・虚血リスクは年齢、腎機能、貧血、がん、手術予定などで変化します。動的な治療戦略を比較する研究が望まれます。」

タケシ教授：

「今後は、単純な“DAPT対単剤”ではなく、

• 虚血リスクと出血リスクの精密な層別化
• 遺伝子型または血小板反応性
• 患者が重視するアウトカム
• 死亡、MI、大出血を重要度に応じて評価する解析
• 3年以上の長期追跡

を組み合わせる方向に進むでしょう。」

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：

「それでは議論をまとめます。

A-CLOSE試験では、DES留置後12か月まで安定してDAPTを継続できた高虚血リスク患者において、クロピドグレル単剤療法は延長DAPTに対し、NACEについて統計学的な非劣性を示しました。

しかし、その内容は“同等”ではありません。

• クロピドグレル単剤療法は、BARC 2～5出血を減らした
• 延長DAPTは、死亡を含む虚血性複合イベントを減らした
• 両者がほぼ同じ絶対量で相殺され、主要評価項目が同率になった
• 全死亡・心血管死の差は重要なシグナルだが、少数の副次イベントであり再確認が必要
• したがって、すべての高虚血リスク患者を一律に単剤化することも、全員にDAPTを続けることも支持されない

臨床的な結論は、高虚血リスクかつ低出血リスクの患者では、12か月以降の延長DAPTを積極的に検討する。一方、高出血リスク患者では単剤療法を優先し、両方のリスクが高い場合は患者と相談しながら定期的に再評価する、となります。

A-CLOSE試験が示したのは“勝者”ではなく、治療の代償です。

クロピドグレル単剤化によって出血を減らす代わりに、どれだけの虚血リスクを受け入れるのか。延長DAPTによって虚血を防ぐ代わりに、どれだけの出血リスクを受け入れるのか。

最終的なメッセージは、PCI後12か月だから機械的にアスピリンを中止するのではなく、虚血と出血を同時に、かつ繰り返し評価して個別化するべきである、ということです。」

参考：NEJM原著、ESC公式発表、PCRonline批判的解説

POET-II at ESC 2026　感染性心内膜炎の抗菌薬治療は安全に短縮できるか？

※動画では標準治療群の安全性イベントが29例と述べられていますが、NEJM掲載論文では27例です。以下では掲載論文の数値を採用します。また、「優越性」が示されたのは抗菌薬を使用せず生存した日数であり、臨床的安全性については「非劣性」が示されたという整理が正確です。POET-II原著論文

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はな子先生によるプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
感染性心内膜炎、特に左心系感染性心内膜炎では、一般に原因菌や人工弁の有無、合併症などに応じて4～6週間の抗菌薬治療が行われます。

しかし、この治療期間の根拠には1950年代からの経験や専門家の合意に基づく部分が多く、現代の高用量抗菌薬、早期手術、経食道心エコー、炎症マーカーなどを用いた診療において、すべての患者に一律の治療期間が必要かは明確ではありません。

長期間の抗菌薬治療には、

• 入院期間の長期化
• 静脈ライン関連感染・血栓
• 腎障害などの薬剤有害事象
• 耐性菌や医療関連感染
• 患者の身体的・心理的負担
• 医療費の増加

という問題があります。

先行するPOET試験では、安定した左心系感染性心内膜炎患者において、静注抗菌薬から経口抗菌薬への切り替えが、静注継続に対して非劣性であることが示されました。POET試験

POET-II試験はその次の段階として、

「治療経路だけでなく、臨床反応が良好な患者では抗菌薬の総治療期間そのものを短縮できないか」

を検証した試験です。

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2．方法

はな子先生：
POET-IIは、デンマーク、スウェーデン、米国の13施設で行われた、研究者主導、多施設共同、オープンラベル、無作為化比較試験です。

対象は、以下の菌による左心系感染性心内膜炎の成人患者でした。

• 黄色ブドウ球菌
• Enterococcus faecalis
• レンサ球菌属

急性期の敗血症状態、集中治療中、緊急手術を要する患者を直ちに無作為化した試験ではありません。まず原因菌や病態に応じた抗菌薬治療を最低2～4週間受け、臨床的に安定した時点で無作為化されました。

安定化基準には、概ね以下が含まれます。

• 2日以上の解熱
• CRPの十分な低下
• 白血球数の正常化
• プロカルシトニン低値
• 無作為化前48時間以内の経食道心エコーで病変進行なし
• 追加の心臓手術を予定していない

508例が、

• 反応適応型短縮治療群：255例
• 標準治療期間群：253例

に割り付けられました。平均年齢は70歳、75％が男性でした。

短縮群では、必要な最低治療期間を完了し安定化基準を満たした時点で抗菌薬を終了しました。標準群では、ガイドラインに沿って総治療期間4～6週間まで継続しました。

主要評価項目は2つありました。

主要有効性評価項目

無作為化後6か月間における「感染性心内膜炎または菌血症に対する抗菌薬を使用せずに生存した日数」。これは優越性を検証しました。

主要安全性評価項目

以下の複合イベントです。

• 全死亡
• 予定外の心臓手術
• 症候性塞栓イベント

これは非劣性マージン7.5％ポイントで非劣性を検証しました。

同一菌による菌血症または感染性心内膜炎の再発は、重要な副次評価項目として評価されました。試験デザイン論文

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3．結果

はな子先生：

抗菌薬治療期間

抗菌薬の総治療期間中央値は、

• 短縮群：26日
• 標準群：41日

で、短縮群では15日、約3分の1短縮されました。

抗菌薬を使用せず生存した日数

6か月間に抗菌薬を使用せず生存した日数の中央値は、

• 短縮群：183日
• 標準群：169日
• 群間差：13日
• 95％信頼区間：12～13日
• P＜0.001

で、短縮群の優越性が示されました。

主要安全性評価項目

死亡、予定外手術、症候性塞栓イベントの複合評価項目は、

• 短縮群：21例、8.2％
• 標準群：27例、10.7％
• 絶対差：－2.4％ポイント
• 95％信頼区間：－7.7～＋2.7％ポイント
• 非劣性P＜0.001

でした。

したがって、短縮治療は主要安全性評価項目について標準治療に対する非劣性を満たしました。

ただし、短縮群が標準群より安全であるという「優越性」が証明されたわけではありません。

再発

同一菌による菌血症または感染性心内膜炎の再発は、

• 短縮群：13例、5.1％
• 標準群：4例、1.6％
• 絶対リスク増加：3.5％ポイント
• P＝0.04

でした。

単純計算では、およそ29人を短縮治療すると1人の再発が余分に発生する可能性があります。研究者によれば、多くは抗菌薬の再開によって治療可能でしたが、再発増加は無視できない所見です。

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4．結果の解説

はな子先生：
POET-IIは、適切に選択され安定化した左心系感染性心内膜炎患者では、抗菌薬を約2週間短縮しても、6か月以内の死亡・予定外手術・症候性塞栓イベントを明らかに増加させないことを示しました。

一方で、「短縮してもまったく不利益がない」という結果ではありません。再発は1.6％から5.1％へ有意に増加しました。

したがって、

短縮治療によって得られる15日間の抗菌薬削減と、約3.5％ポイントの再発増加をどう評価するか

が、この試験の臨床的な核心だと考えます。

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3名によるディスカッション

第1ラウンド：研究背景と基本的な読み方

はな子先生：
主要安全性イベントは短縮群の方が少ないので、「短縮した方が安全」と考えてよいのでしょうか？

サトシ先生：
そこは慎重に区別しましょう。8.2％対10.7％と数値上は短縮群が少ないですが、試験が証明したのは非劣性です。

95％信頼区間は－7.7％から＋2.7％です。つまり、短縮群が良い可能性もありますが、最大で約2.7％ポイント悪い可能性も統計学的には残っています。ただし、事前に設定した非劣性マージン7.5％を超えるほど悪くないことが示された、という結果です。

はな子先生：
では、動画の「superiority was met」という表現は安全性についてではないのですね。

サトシ先生：
その通りです。優越性が示されたのは「抗菌薬を使用せず生存した日数」です。これは治療を早く中止する群で長くなることが、ある程度は試験設計上予想される評価項目です。

タケシ教授：
重要な指摘です。POET-IIには二つの異なる問いがあります。

1. 本当に抗菌薬曝露を減らせたか
2. その結果、重大な臨床イベントが許容できないほど増えなかったか

第1の問いには明確に「はい」、第2の問いには「選択された患者では非劣性を満たした」と答えます。ただし再発については別に評価しなければなりません。

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第2ラウンド：研究結果の意義

はな子先生：
15日間の短縮は、臨床的にそれほど大きな意味がありますか？

サトシ先生：
感染性心内膜炎では非常に大きいと思います。静注治療が続けば、入院や中心静脈ライン管理が必要になることがあります。腎障害、薬疹、偽膜性腸炎、ライン感染、身体機能低下などのリスクもあります。

特に高齢患者では、2週間の入院延長がADL低下やせん妄につながる可能性があります。15日間の削減は患者のQOLだけでなく、病床利用や医療費にも影響します。

はな子先生：
POET試験の「静注から経口への変更」とPOET-IIの「治療期間短縮」は、組み合わせられるのでしょうか？

サトシ先生：
理論的には、安定化後の治療強度を段階的に下げるという共通した考え方です。ただし、両者は別の介入です。

• POET：治療期間は保ちながら投与経路を静注から経口へ変更
• POET-II：臨床反応に応じて総治療期間そのものを短縮

POET-IIの結果だけから、「経口化と期間短縮を同時に積極的に行ってよい」とまでは断定できません。

タケシ教授：
POET研究群の本質的な貢献は、「感染性心内膜炎は全経過を通じて同じ強度で治療する必要がある」という発想を見直した点です。

ただし、これは単純な治療の弱体化ではありません。十分な初期治療、血液培養、炎症反応、経食道心エコー、手術適応の評価を組み合わせて、安全に治療を縮小できる患者を選ぶ戦略です。

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第3ラウンド：再発増加をどう考えるか

はな子先生：
再発が5.1％対1.6％なら、やはり短縮しない方がよいのではありませんか？

サトシ先生：
そう判断する患者もいると思います。絶対差3.5％は小さくありません。感染性心内膜炎の再発は再入院、再度の長期抗菌薬、場合によっては手術につながります。

一方で、死亡・予定外手術・塞栓症の複合イベントは増えておらず、多くの再発が抗菌薬再開で対応できました。したがって、再発可能性を受け入れて治療負担を減らすか、再発を最小化するため標準治療を続けるかという選択になります。

はな子先生：
再発を含めた複合評価項目でも非劣性だったなら、あまり心配しなくてもよいのでしょうか？

サトシ先生：
そこにも注意が必要です。複合評価項目では、死亡と再発の臨床的重要性が同じではありません。また、死亡など他のイベントが数値上少なければ、再発が増えても複合イベント全体では非劣性になる可能性があります。

再発を独立したアウトカムとして見ると、有意に増加しています。「複合評価項目が非劣性だったから再発増加を無視できる」とは言えません。

タケシ教授：
その通りです。本試験を患者に説明するなら、

「重大イベントは増えませんでした」

だけでは不十分です。

「治療は約2週間短くできますが、同じ菌による再発は約1.6％から5.1％に増えました」

まで伝える必要があります。これは共有意思決定の対象です。

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第4ラウンド：研究の限界

はな子先生：
この研究の主な限界は何でしょうか？

サトシ先生：
複数あります。

第一に、対象は急性期を乗り越えて安定化基準を満たした患者です。敗血症、制御されていない感染、膿瘍進行、緊急手術を要する患者に適用できません。

第二に、対象菌が黄色ブドウ球菌、E. faecalis、レンサ球菌に限定されています。他の菌、真菌性心内膜炎、培養陰性心内膜炎へはそのまま外挿できません。

第三に、オープンラベル試験です。死亡や塞栓は比較的客観的ですが、抗菌薬再開や「予定外手術」の判断には治療群を知っていることが影響する可能性があります。

第四に、追跡期間は主要解析では6か月です。遅発性再発や長期的な弁機能、心不全、死亡への影響については追加追跡が必要です。

第五に、508例では菌種別、人工弁・自己弁別、手術後・内科治療別などの詳細なサブグループを確定的に判断するには不十分です。

はな子先生：
主要有効性評価項目にも限界がありますか？

サトシ先生：
あります。「抗菌薬を使用せず生存した日数」は治療負担を評価する意味では合理的ですが、短縮群では介入そのものによって日数が長くなります。

したがって、この優越性は死亡率や治癒率が優れていたという意味ではありません。「抗菌薬曝露を確実に減らせた」という実施可能性を示す評価項目と理解すべきです。

タケシ教授：
さらに、非劣性マージン7.5％ポイントが臨床的に妥当かも議論が必要です。実際の信頼区間上限は＋2.7％でしたので結果自体は比較的安心できますが、非劣性試験では、どの程度の不利益まで許容するかが結論を左右します。

また、もともとの試験計画論文では再発を含む複合評価項目が主要アウトカムとして記載されていましたが、最終論文では再発が重要な副次評価項目として独立しています。この評価項目の整理や改訂時期については、完全なプロトコルと統計解析計画を確認して解釈する必要があります。

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第5ラウンド：明日から実臨床で使えるか

はな子先生：
研究者は「明日の回診から使える」と話していますが、実際にすぐ短縮してよいでしょうか？

サトシ先生：
私は一律には導入しません。少なくとも以下が必要です。

• 左心系感染性心内膜炎である
• 対象となった原因菌である
• 必要な最低治療期間を完了している
• 血液培養陰性化を確認している
• 炎症反応が十分改善している
• 経食道心エコーで病変進行や膿瘍がない
• 手術適応を再評価している
• 免疫抑制など大きな除外要因がない
• 早期再診と血液培養を含むフォロー体制がある
• 循環器、感染症、心臓外科を含む心内膜炎チームで合意している

はな子先生：
退院後はどのようにフォローすればよいでしょうか？

サトシ先生：
試験結果から一律の最適頻度は決められませんが、短縮治療を選ぶなら通常より密な早期フォローが妥当です。

発熱、悪寒、倦怠感、呼吸困難、新たな神経症状があれば直ちに連絡するよう説明します。再発を疑えば、抗菌薬を再開する前に複数セットの血液培養を採取し、心エコーを再評価します。

タケシ教授：
短縮治療は「薬を早く止める」という単独の行為ではありません。

厳格な適格性評価＋経食道心エコー＋多職種判断＋密な再発監視

を一体として実施する治療戦略です。この体制がない施設で、日数だけを短縮するのは適切ではありません。

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第6ラウンド：今後の展開

はな子先生：
今後はどのような研究が必要でしょうか？

サトシ先生：

• 菌種別、とくに再発リスクの高い群の同定
• 自己弁と人工弁、内科治療と手術後患者の比較
• CRP、プロカルシトニン、血液培養、画像所見を組み合わせた再発予測
• 6か月を超える長期追跡
• 経口化と期間短縮を組み合わせる戦略の検証
• 医療費、QOL、ADL、ライン合併症を含む患者中心アウトカム
• POET基準を用いた他国・一般病院での再現性
• 植込み型心臓デバイス感染や右心系心内膜炎への応用

などが必要です。

はな子先生：
最終的には、全員を4～6週間治療する時代から、反応を見ながら個別化する時代になるのでしょうか？

サトシ先生：
その方向性を支持する重要な試験です。ただし現時点では、「全員を短縮できる」のではなく、「厳格に選択した安定患者では短縮を選択肢にできる」と表現するのが適切です。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
議論をまとめます。

1．研究の背景

左心系感染性心内膜炎の4～6週間という治療期間には、歴史的経験と専門家合意に依存する部分がありました。POET-IIは、現代的な診断・治療のもとで良好に反応した患者では、固定期間ではなく治療反応に応じて期間を個別化できるかを検証しました。

2．研究結果の意義

厳格な安定化基準を満たした患者では、抗菌薬治療を中央値41日から26日へ、約15日間短縮できました。死亡・予定外心臓手術・症候性塞栓イベントについては標準治療に対する非劣性を満たしました。

これは、感染性心内膜炎治療を「一律の長期治療」から「反応に応じた段階的な治療縮小」へ進める重要な結果です。ESC公式発表

3．研究の限界

最大の注意点は、再発が1.6％から5.1％へ増加したことです。また、対象は急性期を脱して安定した左心系感染性心内膜炎患者に限定され、対象菌も限られています。オープンラベル、6か月追跡、サブグループの検出力不足なども考慮する必要があります。

4．今後の展開

再発リスクを予測する菌種別・患者別モデル、長期追跡、経口化との組み合わせ、他国・一般診療環境での実装研究が必要です。植込み型デバイス感染など、別の感染性心疾患へ単純に外挿してはいけません。

最終結論

POET-IIは「感染性心内膜炎の治療を全員2週間短縮してよい」と示した試験ではありません。
「十分な初期治療後、原因菌が限定され、POET安定化基準を満たし、経食道心エコーと心内膜炎チームによる評価を受け、密な再発監視が可能な左心系感染性心内膜炎患者では、約2週間の治療短縮を選択肢にできる」と示した試験です。

臨床的には、抗菌薬曝露を15日減らす利益と、再発が約3.5％ポイント増える可能性を患者と共有し、個別に決定するのが妥当です。現時点での最もバランスの取れた結論は、

「選択された安定患者では短縮可能。ただし再発増加を伴うため、標準治療を全面的に置き換えるのではなく、厳格な選択と密なフォローを条件とする」

というものです。

TRIC-I-HF試験　重症三尖弁逆流を伴う心不全に対する経カテーテル三尖弁修復術

はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
三尖弁逆流症、特に重症TRは、右房・右室の容量負荷を介して浮腫、腹水、肝うっ血、腎機能低下、運動耐容能低下を引き起こします。重症化すると心不全入院や死亡の増加と関連します。

しかし、従来の治療は主に利尿薬によるうっ血管理で、三尖弁逆流そのものを改善する薬物療法はありません。外科手術は侵襲が大きく、高齢で多疾患を持つ患者では適応が難しいという問題があります。

そこで開発されたのが、経カテーテル三尖弁治療、TTVIです。その中心が、クリップなどを用いて弁尖同士を接合するT-TEERです。

先行するTRILUMINATE Pivotal試験やTri.Fr試験では、T-TEERによってTR、症状、生活の質は改善しましたが、心不全入院や死亡の減少は明確に示されませんでした。

TRIC-I-HF試験は、より進行した右心不全を持ち、心不全イベントリスクの高い患者を選択することで、経カテーテル修復術が「症状を改善する治療」にとどまらず、「予後を改善する治療」になり得るかを検証しました。ESCによる試験概要

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2．方法

はな子先生：
TRIC-I-HFは、ドイツの経験豊富な29施設で行われた、研究者主導、多施設、無作為化、非盲検試験です。

対象は、至適薬物療法を行っても症状が残る重症以上のTR患者で、次のいずれかを満たす心不全イベント高リスク例でした。

• 過去1年間の心不全入院
• 心腎症候群
• 心肝症候群

全例が外科手術の高リスク例で、経カテーテル修復が可能とハートチームに判断された患者です。

360例が2対1に無作為化されました。

• 経カテーテル三尖弁修復＋薬物療法：237例
• 薬物療法単独：123例

平均年齢は80.3歳、女性56.4%、75%がNYHA III～IV度でした。介入例の約98%にはT-TEERが行われました。

主要評価項目は2段階で検定されました。

1. 1年間の全死亡、心不全入院、KCCQによる生活の質改善を優先順位づけしたwin ratio解析
2. 1つ目が有意であった場合、最長3年間の全死亡または心不全入院を評価

薬物療法群から介入群へのクロスオーバーは、無作為化後30日以上が経過し、静注利尿薬を必要とする重症心不全入院を来した場合に限って認められました。試験デザイン論文／ClinicalTrials.gov登録

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3．結果

はな子先生：

主要評価項目

評価項目	結果
全死亡・心不全入院・QOL改善の階層的複合評価	win ratio 2.42
95%信頼区間	1.76～3.33
p値	＜0.001
3年間の全死亡または心不全入院を回避	52.4% 対 21.0%
ハザード比	0.40
95%信頼区間	0.29～0.55
相対リスク低下	60%

個別の臨床イベント

• 心不全入院回避：HR 0.35、95%CI 0.25～0.51
• 全死亡：HR 0.62、95%CI 0.40～0.96
• 3年生存率：72.3% 対 53.9%
• 1年間に死亡または心不全入院を1件防ぐ推定NNT：約4

全死亡単独でも有意差が認められましたが、死亡単独を検証する十分な検出力を持つ試験ではなかった点には注意が必要です。

症状・TR・生活の質

1年後には、軽度以下までTRが改善した割合が56.3%対19.2%、NYHA I～II度となった割合が73.8%対57.0%でした。KCCQスコアの平均変化は、介入群＋11.2点、薬物療法群＋4.3点でした。

30日以内の重大有害事象は介入群の5.9%に認められました。NEJM原著論文

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4．結果の解説

はな子先生：
win ratio 2.42は、介入によってイベントリスクが単純に58.7%低下したという意味ではありません。

介入群と対照群の患者を組み合わせ、まず死亡、次に心不全入院、最後に生活の質という臨床的重要度の順に比較します。その結果、介入群の「勝ち」の総数が対照群の約2.42倍だったことを示します。

より直感的なのは、第2主要評価項目です。全死亡または心不全入院を回避できた割合は3年時点で52.4%対21.0%、HR 0.40でした。したがって、この試験集団ではT-TEERを中心とする三尖弁修復によって、ハードイベントが大きく減少したと解釈できます。

ただし、この結果は「すべての重症TRに直ちにT-TEERを行うべき」という意味ではありません。対象は、進行した右心不全を伴いながら、なお修復可能な解剖を持つ患者でした。

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3名によるディスカッション

議論1：なぜ先行試験と異なる結果になったのか

はな子先生：
先行試験では生活の質は改善しても、死亡や心不全入院は減りませんでした。なぜTRIC-I-HFではこれほど大きな差が出たのでしょうか？

サトシ先生：
最大の違いは患者選択だと思います。TRIC-I-HFでは、心不全入院歴、心腎症候群、心肝症候群のいずれかを必須としました。つまり、TRが実際に全身うっ血と臓器障害を引き起こしている、イベント率の高い集団です。

先行試験では比較的早期の患者も含まれ、対照群の死亡や入院が少なかったため、ハードエンドポイントの差を検出しにくかったのです。

タケシ教授：
もう一つは施設経験です。参加施設は試験開始前に平均176件程度のT-TEER経験がありました。適切な症例選択、デバイス選択、画像評価、残存TRの最小化が結果に寄与した可能性があります。

したがって、「進行例だったから効いた」だけではなく、イベントリスクが高い一方で、介入によって改善可能な段階の患者が、経験豊富な施設で治療されたことが重要です。

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議論2：研究結果の意義

はな子先生：
この試験は、三尖弁治療の歴史を変える結果でしょうか？

サトシ先生：
かなり重要です。これまでT-TEERは「TRを減らして、患者さんを楽にする治療」という位置づけでした。今回初めて、無作為化試験で心不全入院と死亡を含むハードエンドポイントの改善が示されました。

特に心不全入院のHR 0.35は非常に大きな効果です。右心系の逆流を減らすことで静脈圧が下がり、腎うっ血・肝うっ血が軽減し、利尿薬への反応も改善した可能性があります。

はな子先生：
では、「TRは心不全の重症度を示すマーカー」ではなく、「治療すべき原因」ということですか？

サトシ先生：
少なくとも一部の患者ではそうです。TRを単なる随伴所見と考えるのではなく、全身うっ血を増悪させる能動的な病態として治療する考え方を支持します。

タケシ教授：
ただし、因果関係を一般化しすぎてはいけません。本試験は「選択された高リスク患者における修復戦略」の有効性を示しました。あらゆる二次性TRに同じ効果があるとは証明していません。

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議論3：死亡減少はどこまで信用できるか

はな子先生：
死亡もHR 0.62で有意に減っています。この結果だけで、生命予後改善効果が確立したと言ってよいのでしょうか？

サトシ先生：
慎重に表現すべきです。死亡単独は事前に十分な検出力を設定した主要評価項目ではありません。95%信頼区間も0.40～0.96と上限が1に近いため、再現性の確認が必要です。

一方で、心不全入院だけでなく死亡も同じ方向に改善し、複合エンドポイント全体が強く有意だったことは、単なるQOL効果より説得力があります。

タケシ教授：
結論としては、

• 心不全入院減少：かなり強いエビデンス
• QOL・症状改善：強いエビデンス
• 死亡減少：非常に有望だが、確認が必要

と強度を分けて評価するのが妥当です。

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議論4：研究の限界

はな子先生：
この試験の主な限界を整理するとどうなりますか？

サトシ先生：
まず非盲検で、偽手技対照がありません。KCCQやNYHAなど主観的な評価には、期待効果や治療者バイアスが入り得ます。

はな子先生：
でも死亡や心不全入院は客観的ですよね？

サトシ先生：
死亡は客観的です。心不全入院も独立委員会が判定しています。ただし、入院させる判断や静注利尿薬を使用する判断には、完全には除けない施設差があります。

次に、対照群123例中48例、約39%がTTVIへクロスオーバーしました。

はな子先生：
クロスオーバーが多いと、介入の効果が大きく見えたのでしょうか？

サトシ先生：
基本的にはITT解析では群間差を小さくする方向です。しかもクロスオーバーには重症心不全入院が必要で、その時点で主要イベントはすでに発生しています。したがって、最初の心不全イベント減少を人工的に作ったとは考えにくいです。

ただし、クロスオーバー後の死亡や再入院まで含めた長期経過の解釈は複雑になります。

タケシ教授：
ほかにも重要な限界があります。

• ドイツ国内の29高経験施設に限定
• 解剖学的に修復可能な患者だけを登録
• 平均80歳という高齢集団
• 98%がT-TEERであり、他のTTVIや弁置換へ直接一般化できない
• 全員が3年間追跡されたわけではなく、3年値はKaplan–Meier推定
• 不可逆的な高度右室不全、重症肺高血圧、末期臓器障害などの患者への有効性は不明
• Edwards Lifesciencesによる共同資金提供と研究者の利益相反がある

これらを踏まえると、効果量をそのまま一般診療全体へ外挿するのは早計です。

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議論5：どの患者を紹介すべきか

はな子先生：
実臨床では、どのような患者を弁膜症センターへ紹介すべきでしょうか？

サトシ先生：
まず利尿薬を調整し、可能な限り正常体液量に近づけてからTRを再評価します。それでも次のような状態があれば早めの紹介を考えます。

• 重症、massive、torrential TR
• 浮腫、腹水、易疲労感、労作時呼吸困難が持続
• 心不全入院歴
• 腎機能や肝胆道系酵素がうっ血に伴って悪化
• 外科手術リスクが高い
• T-TEERが可能と考えられる弁尖・coaptation gap・画像条件

はな子先生：
右心不全が末期になるまで利尿薬で様子を見るのは問題でしょうか？

サトシ先生：
その可能性があります。不可逆的な右室機能低下や臓器障害に至ると、TRだけを減らしても予後が改善しない、いわゆるfutilityの段階に入ります。

タケシ教授：
今後の課題は「早すぎず、遅すぎない時期」を決めることです。TRIC-I-HFは進行例に有効性を示しましたが、末期例にまで有効だと証明したわけではありません。

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議論6：今後の展開

はな子先生：
次に必要な研究は何でしょうか？

サトシ先生：

• 外部の国・施設での再現性確認
• クロスオーバー患者を含む詳細解析
• 右室機能、肺動脈圧、coaptation gap、残存TRによる効果予測
• 心腎症候群・心肝症候群の可逆性評価
• 最適な介入時期の検証
• T-TEERと経カテーテル三尖弁置換術の比較
• 費用対効果と長期デバイス耐久性の検証

が必要です。

タケシ教授：
さらに重要なのは、治療の成功を「クリップを留置できたか」ではなく、残存TR、静脈圧、右室機能、腎肝機能、再入院、患者報告アウトカムまで含めて判断することです。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
議論をまとめます。

TRIC-I-HFは、心不全イベントリスクの高い症候性重症TR患者において、T-TEERを中心とする経カテーテル三尖弁修復を薬物療法に追加すると、生活の質だけでなく、心不全入院および全死亡を含む臨床転帰が改善することを初めて無作為化試験で示しました。

特に心不全入院減少のエビデンスは強く、三尖弁修復を単なる症状緩和ではなく、疾患修飾治療として位置づける可能性があります。死亡減少も重要なシグナルですが、死亡単独に十分な検出力を持つ試験ではなかったため、追加検証が必要です。

一方、この結果が適用できるのは、次の条件を満たす選択された患者です。

1. 至適薬物療法後も症状を伴う重症以上のTRがある
2. 心不全入院、心腎症候群、心肝症候群などイベントリスクが高い
3. 外科手術リスクが高い
4. 経カテーテル修復に適した解剖を持つ
5. 経験豊富なハートチームで治療される

したがって最終結論は、重症TRを利尿薬だけで末期まで観察するのではなく、右心不全と臓器障害が進行しつつも可逆性が残っている段階で、専門的なハートチーム評価へつなげるべきである、ということです。

TRIC-I-HFは「すべての重症TRを治療する根拠」ではありません。しかし、適切な患者を、適切な時期に、経験豊富な施設で治療すれば、T-TEERは症状だけでなく心不全の経過そのものを変え得ることを示した、臨床的に非常に重要な試験です。

ESC 2026：第5次心筋梗塞ユニバーサル定義

※本内容は臨床試験ではなく、ESC・ACC・AHA・WHFによる国際コンセンサス文書です。したがって「方法」は策定方法、「結果」は主な改訂内容として整理します。第5次定義は2026年8月28日に公表されました。European Heart Journal原著、ESC公式概要

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はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
本日は「第5次心筋梗塞ユニバーサル定義」について発表します。

従来の第4次定義では、心筋梗塞を1型、2型、3型、4a・4b・4c型、5型に分類していました。

しかし、数字だけでは病態が患者さんに伝わりにくく、実臨床でも特に次の点が問題になっていました。

• 2型心筋梗塞に、冠攣縮、冠動脈塞栓、自然発症冠動脈解離（SCAD）、敗血症や頻脈など、異なる病態が混在していた
• 急性心筋傷害と2型心筋梗塞の区別が一貫していなかった
• PCI後とCABG後で、手技関連心筋梗塞のトロポニン基準が異なっていた
• 診断分類とICDコードが十分に対応しておらず、疫学的追跡が難しかった
• 「2型」「4c型」などの名称では、患者さんに原因を説明しにくかった

そこで第5次定義では、数字による分類を廃止し、病態と臨床状況に基づく3分類へ整理しました。

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2．方法

はな子先生：
本定義は、ESC、ACC、AHA、WHFが共同で作成した国際コンセンサス文書です。

12か国、5大陸から多領域の専門家が参加し、既存研究のレビューをもとに定義と診断基準を作成しました。18名からなる独立委員会に加え、患者代表、心臓外科関連学会などによる査読も行われています。

またWHOと協働し、新しい分類に対応したICD-11コードが提案されました。ただし、発表時点ではWHOの委員会で審査中とされており、「すでに世界中で完全運用されているコード」ではありません。

なお、新規患者データの収集や解析は行われておらず、RCTや観察研究ではありません。

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3．結果

はな子先生：
最大の変更は、心筋梗塞を次の3つに分類したことです。

第5次分類	定義	主な病態
原発性心筋梗塞	急性冠動脈病変によって自然発症する心筋梗塞	プラーク破綻・びらん、SCAD、冠動脈塞栓、冠攣縮など
続発性心筋梗塞	別の急性疾患による心筋酸素需給不均衡で発症	頻脈、低酸素、貧血、低血圧、重症高血圧など
手技関連心筋梗塞	心臓カテーテル治療や心臓手術の合併症として発症	PCI、CABG、弁膜症手術、構造的心疾患治療など

心筋梗塞そのものの基本定義

心筋梗塞の診断には、まず「急性心筋傷害」が必要です。

急性心筋傷害とは、

• 心筋トロポニンが上昇または低下する
• 少なくとも1回、性別ごとの99パーセンタイル上限値を超える

という状態です。

ただし、トロポニン上昇だけでは心筋梗塞ではありません。これに加えて、次のような心筋虚血の証拠が必要です。

• 急性心筋虚血を示唆する症状
• 新規虚血性心電図変化
• 病的Q波
• 急性冠動脈病変の画像所見
• 虚血性分布に一致した新規局所壁運動異常または心筋生存性消失

原発性心筋梗塞

従来の1型心筋梗塞は、基本的にアテローム血栓症を指していました。

第5次定義の原発性心筋梗塞には、以下の急性冠動脈病変がまとめられました。

• アテローム血栓症
• SCAD
• 冠動脈塞栓
• 冠攣縮
• 血行再建から30日を超えて発症した再狭窄
• 30日を超えたステント血栓症
• 30日を超えたバイパスグラフト不全

つまり「原発性」は「動脈硬化性プラーク破綻だけ」を意味するのではなく、冠動脈自体に急性病変がある心筋梗塞を広く含みます。

続発性心筋梗塞

続発性心筋梗塞は、頻脈、低酸素、貧血、低血圧、重症高血圧など、別の急性病態によって酸素需給不均衡が生じた場合に考えます。

しかし、急性疾患とトロポニン上昇があるだけでは不十分です。心筋虚血の症状・心電図所見に加えて、可能な場合は次のいずれかで確認します。

• 急性冠動脈病変を伴わない閉塞性冠動脈疾患
• 虚血性分布に一致する新規局所壁運動異常
• 新たな心筋生存性消失

これは、従来の2型心筋梗塞をより特異度高く診断し、非虚血性の急性心筋傷害との混同を減らすための変更です。

手技関連心筋梗塞

PCIだけでなく、CABG、弁膜症手術、構造的心疾患に対するカテーテル治療、アブレーションなどの心臓手技後30日以内に、手技の合併症として発生した心筋梗塞を指します。

従来のような「PCI後はトロポニン5倍、CABG後は10倍」という固定的な閾値だけに依存せず、冠動脈合併症や新規局所壁運動異常など、客観的画像所見を重視します。

30日という期間は病態学的に確立されたものではなく、臨床研究における合併症評価期間との整合性を取った実務的な設定です。

その他の重要な変更

• 従来の3型心筋梗塞という名称を廃止
• 突然死例も、可能なら原発性・続発性・手技関連に分類
• 性別ごとのトロポニン99パーセンタイル値を採用
• MINOCAを最終診断ではなく「非閉塞性冠動脈を伴う心筋傷害」という作業診断として位置付け
• 心筋梗塞の原因別ICD-11コードを提案
• STEMI・NSTEMIは緊急再灌流判断に有用な心電図分類として存続

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4．結果の解説

はな子先生：
今回の改訂は、単なる呼び方の変更ではありません。

第4次定義が「心筋梗塞を番号で分類する枠組み」だったのに対し、第5次定義は、

「なぜ心筋梗塞が起こったのかを明らかにし、その原因に応じて診療する」

ことを重視しています。

特に重要なのは、トロポニン上昇を直ちに心筋梗塞としない点です。

例えば敗血症患者でトロポニンが上昇していても、虚血の証拠がなければ「急性心筋傷害」であり、続発性心筋梗塞とは診断しません。

逆に胸痛とトロポニン上昇があっても、冠動脈造影で閉塞がなければ診断終了ではなく、SCAD、冠攣縮、冠動脈塞栓、心筋炎、たこつぼ症候群などを追加検査で鑑別する必要があります。

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3名によるディスカッション

議論1：研究の背景――なぜ数字分類を変更するのか

はな子先生：
1型や2型という分類は医学的には定着していました。わざわざ言葉に置き換える必要があったのでしょうか？

サトシ先生：
最大の問題は、従来の2型が病態的に広すぎたことです。

例えば冠攣縮、SCAD、冠動脈塞栓は、いずれも冠動脈自体に急性の異常があります。一方、敗血症や頻脈に伴う心筋虚血は、冠動脈に急性病変がなくても起こります。

これらがすべて2型に入っていたため、「2型だから原因疾患だけ治療すればよい」と単純化すると、SCADや冠攣縮を見逃す危険がありました。

はな子先生：
では、新しい原発性心筋梗塞は、従来の1型を拡張した概念なのですね。

サトシ先生：
その通りです。「冠動脈自体に急性病変があるもの」を原発性に集めました。アテローム血栓症に限らず、SCAD、塞栓、攣縮も含まれます。

タケシ教授：
ここで大切なのは、新分類が単なる旧分類の名称変更ではないことです。

特に、

• 旧1型の範囲は原発性心筋梗塞へ拡張された
• 旧2型の一部であったSCAD・塞栓・攣縮は原発性へ移動した
• 旧2型に残る需給不均衡型は、続発性として診断の特異度が高められた

という再編成です。

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議論2：研究結果の意義――臨床はどう変わるのか

はな子先生：
名称が分かりやすくなる以外に、患者さんの治療は本当に変わるのでしょうか？

サトシ先生：
変わる可能性があります。ただし、この定義自体が治療ガイドラインというわけではありません。

原発性心筋梗塞であれば、冠動脈造影や血管内画像、必要に応じた機能検査によって原因を特定します。原因によって治療は異なります。

• アテローム血栓症：再灌流、抗血小板療法、脂質低下療法
• 冠攣縮：血管拡張薬を中心とした治療
• 冠動脈塞栓：塞栓源の検索と抗凝固療法の検討
• SCAD：安定例では保存的治療を優先することが多い

同じ「心筋梗塞」でも、機序によってPCIや抗血栓薬の適否が違います。

はな子先生：
続発性心筋梗塞ではどうでしょうか？

サトシ先生：
まず頻脈、貧血、低酸素、低血圧などの原因病態を治療します。ただし、背景に閉塞性冠動脈疾患や左室機能低下が確認されれば、長期的な冠動脈疾患管理や心不全治療、心臓リハビリテーションにつながる可能性があります。

一方、虚血の証拠がないトロポニン上昇を心筋梗塞と誤診すると、不必要な抗血栓療法や侵襲的検査につながりかねません。

タケシ教授：
つまり意義は「分類を簡単にしたこと」以上にあります。

トロポニン上昇を発見するだけで終わらず、虚血の有無と原因機序まで診断する。

これによって過剰診断と過少診断の両方を減らそうとしているのです。

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議論3：「トロポニン上昇＝心筋梗塞」ではない

はな子先生：
敗血症、頻脈、低酸素があり、トロポニンが上昇・低下していれば、続発性心筋梗塞としてよいでしょうか？

サトシ先生：
それだけでは不十分です。

まず急性心筋傷害ではありますが、心筋梗塞と呼ぶには心筋虚血の証拠が必要です。

例えば、

• 虚血性胸部症状
• 新規虚血性心電図変化
• 病的Q波
• 虚血性分布に一致する局所壁運動異常
• 心筋生存性消失

などです。

虚血の証拠がなければ、「敗血症に伴う急性心筋傷害」と記載する方が適切です。

はな子先生：
虚血性ST低下があれば続発性心筋梗塞と確定できますか？

サトシ先生：
「疑う」根拠にはなりますが、可能であれば画像で確認します。閉塞性冠動脈疾患があっても、プラーク破綻などの急性冠動脈病変があれば原発性です。急性病変がなく、需給不均衡で虚血が生じていれば続発性になります。

タケシ教授：
この区別は治療に直結します。急性冠動脈病変の有無を評価せず、臨床状況だけで原発性か続発性かを決めないことが重要です。

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議論4：画像診断重視の長所と問題点

はな子先生：
確定診断に冠動脈造影や心臓MRIを求めると、検査が増えすぎませんか？

サトシ先生：
そこが実装上の課題です。全例に侵襲的冠動脈造影をするという意味ではありません。臨床的必要性、患者背景、検査の安全性、結果が治療を変えるかを考えて選択します。

ただし、次のような症例では画像診断の価値が高くなります。

• 原発性か続発性か判断が難しい
• 非閉塞性冠動脈だが心筋梗塞が疑われる
• 心筋炎やたこつぼ症候群との鑑別が必要
• 手技後のトロポニン上昇が著しい
• 新規局所壁運動異常が疑われる

はな子先生：
画像設備が十分でない地域では診断できないのでしょうか？

サトシ先生：
その場合は症状、心電図、連続トロポニン測定などを統合して判断します。第5次定義にも、画像やバイオマーカーが利用できない医療環境への配慮があります。

タケシ教授：
したがって、この定義は「すべての患者に高度画像検査を行う規則」ではなく、「不確実な診断を、可能な範囲で客観的に裏付ける枠組み」と理解するのが適切です。

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議論5：研究・コンセンサス文書としての限界

はな子先生：
この新分類にはどのような限界がありますか？

サトシ先生：
主な限界は次の通りです。

第一に、これは新分類を前向きに検証した臨床試験ではありません。診断の一致度、治療選択、予後が本当に改善するかは今後の検証が必要です。

第二に、続発性心筋梗塞では、頻脈、低酸素、貧血などの各誘因について普遍的な閾値を定められません。患者の冠予備能や基礎心疾患によって虚血が生じる水準が異なるからです。

第三に、画像診断を重視すると、施設間のアクセス格差が診断格差につながる可能性があります。

第四に、手技関連心筋梗塞の30日という期間は恣意的です。また手技後には心筋傷害が非常に多く、単一のトロポニン閾値を設定できないため、画像検査への依存が大きくなります。

第五に、性別別トロポニン閾値は女性の過少診断を減らす可能性がありますが、年齢、腎機能、測定試薬などの影響は依然残ります。

はな子先生：
ICD-11コードによる疫学研究にも注意が必要ですね。

サトシ先生：
そうです。新コードが普及すれば比較しやすくなりますが、導入初期には旧分類との断絶が生じます。また、コードが作られても臨床医が正しく入力しなければ、正確な疫学データにはなりません。

タケシ教授：
さらに重要なのは、この文書が「診断の枠組み」であって、「各病型に最適な治療が確立した」ことを意味しない点です。

とりわけ続発性心筋梗塞については、診断基準を厳密にすることで、ようやく均質な患者群を対象とした治療研究が可能になる段階です。

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議論6：今後の展開

はな子先生：
今後、どのような研究が必要でしょうか？

サトシ先生：
大きく分けて4つあります。

• 新分類を導入したとき、心筋梗塞の診断数や治療がどう変化するか
• 続発性心筋梗塞の客観的診断基準が予後改善につながるか
• PCI後と心臓手術後に共通基準を用いることが妥当か
• 原発性心筋梗塞をSCAD、塞栓、攣縮などの機序別に分けた治療研究

さらに、AIによる心電図・トロポニン解釈、CTによる急性プラーク病変の検出、ポイント・オブ・ケア高感度トロポニンなども研究課題として挙げられています。

はな子先生：
実臨床では、電子カルテ上で「原発性・続発性・手技関連」を選択し、さらに原因を入力する形になるでしょうか？

サトシ先生：
それが理想です。例えば「原発性心筋梗塞―冠攣縮」「続発性心筋梗塞―頻脈性心房細動に伴う需給不均衡」のように記録すれば、診療と研究の両方に役立ちます。

タケシ教授：
ただし移行期には、旧称を括弧で併記すると安全です。

例えば、

• 原発性心筋梗塞・アテローム血栓症（旧1型相当）
• 続発性心筋梗塞・頻脈性心房細動による需給不均衡（旧2型相当）

とすれば、紹介先や既存データとの連続性を保てます。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
議論をまとめます。

第5次心筋梗塞ユニバーサル定義の本質は、分類を1型から5型までの数字で表す方式から、

1. 原発性心筋梗塞
2. 続発性心筋梗塞
3. 手技関連心筋梗塞

という、原因と臨床状況を示す3分類へ変更したことです。

実臨床では次の順序で判断します。

1. トロポニンの上昇・低下があり、急性心筋傷害か
2. 症状、心電図、画像から心筋虚血の証拠があるか
3. 急性冠動脈病変による自然発症なら原発性
4. 別の急性疾患による需給不均衡なら続発性
5. 心臓手技後30日以内の合併症なら手技関連
6. 虚血の証拠がなければ、心筋梗塞ではなく急性心筋傷害とする

最も重要な臨床メッセージは、

「トロポニン上昇を心筋梗塞と同義にせず、虚血の有無と原因機序まで明らかにする」

ことです。

新分類は患者説明、治療選択、臨床研究、疫学調査を改善する可能性があります。一方、画像検査へのアクセス、30日という手技関連期間の妥当性、続発性心筋梗塞の診断精度、各分類に対する治療効果は今後の検証課題です。

したがって3名の結論は、

第5次定義は「心筋梗塞を簡単に3つへ分けたもの」ではなく、心筋傷害と心筋梗塞を区別し、さらに原因を特定して治療へ結びつけるための病態中心型への転換である。臨床では新分類を採用しつつ、画像所見と虚血の客観的証拠を重視し、移行期には旧分類も併記するのが実践的である。

ということになります。

ESC 2026弁膜症Hot Line：三尖弁治療とTAVI後抗血栓療法は臨床を変えるか

はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
本日は、ESC Congress 2026のHot Line 7で発表された、経カテーテル弁膜症治療に関する研究を紹介します。動画でNicole Karam教授が取り上げたのは、主に次の3つの臨床課題です。

第一は、重症三尖弁逆流症に対する経カテーテル三尖弁修復です。

重症三尖弁逆流症は、浮腫、腹水、肝うっ血、腎機能悪化などを伴い、死亡や心不全入院と関連します。しかし薬物治療は主として利尿薬による症状・体液量の調節で、病態そのものを改善する治療は限られていました。

TRILUMINATE PivotalやTri.Frでは、T-TEERにより三尖弁逆流やQOLは改善しましたが、死亡や心不全入院の減少までは証明できませんでした。

第二は、TAVI手技終了時にヘパリンをプロタミンでルーチンに中和すべきかという問題です。プロタミンは穿刺部出血を減らす可能性がある一方、アナフィラキシーや血栓形成への懸念があります。

第三は、TAVI後に抗凝固適応のない患者へDOACを投与し、HALTを予防すべきかという問題です。HALTはCTで検出される潜在性弁尖血栓ですが、これを減らすことが脳卒中、人工弁劣化、死亡の減少につながるかは明らかではありません。

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2．方法

TRIC-I-HF試験

ドイツの高ボリューム弁膜症センター29施設で実施された、前向き・無作為化・オープンラベル試験です。

対象は、症候性重症三尖弁逆流症に加えて、以下のいずれかを有する心不全イベント高リスク患者でした。

• 過去1年間の心不全入院
• 心腎症候群
• 心肝症候群

360例を2対1で、

• 経カテーテル三尖弁修復＋薬物治療：237例
• 薬物治療単独：123例

に割り付けました。平均年齢80.3歳、女性56.4%、介入例の98%がT-TEERでした。

主要評価項目は、

1. 1年時点の全死亡、心不全入院、QOL改善不達成を優先順位に従って比較する階層的複合評価項目
2. 3年間の全死亡または心不全入院

の2つです。ESCによるTRIC-I-HF発表概要

POPular ACE TAVI試験

経大腿TAVI終了時のプロタミンについて、

• 全例にルーチン投与
• 出血など必要時のみ選択的投与

を比較した、多施設二重盲検無作為化試験です。

ACASA-TAVI試験

抗凝固適応のない65～80歳のTAVI患者360例を、

• 第Xa因子阻害DOAC単剤を12か月
• アスピリン単剤を12か月

に1対1で割り付けました。主要有効性評価項目は12か月時点のHALT、主要安全性評価項目は出血、血栓塞栓症、全死亡の複合でした。JAMA：ACASA-TAVI

NOTION-4試験

抗凝固適応のないTAVI後患者352例を、

• DOACを3か月投与後、単剤抗血小板療法
• 最初から単剤抗血小板療法

に割り付け、3か月および12か月時点のHALTを評価しました。

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3．結果

試験	主な結果	臨床的ポイント
TRIC-I-HF	1年の階層的複合評価：win ratio 2.42（95%CI 1.76–3.33）	T-TEER群が死亡、心不全入院、QOLの各階層で優越
TRIC-I-HF	3年の全死亡・心不全入院回避率：52.4%対21.0%、HR 0.40	相対リスク60%低下。死亡と心不全入院の双方が寄与
POPular ACE TAVI	30日全死亡・臨床的に重要な出血の絶対差 −10.9%	主に軽度出血の減少
POPular ACE TAVI	アナフィラキシーの絶対差 ＋1.3%	ルーチン投与の利益と稀だが重篤な害の比較が必要
ACASA-TAVI	HALT：16.2%対28.6%、RR 0.55	12か月DOACはHALTをほぼ半減
ACASA-TAVI	安全性複合：7.5%対10.6%、非劣性	ただしイベント数が少なく、臨床的優越性は未証明
NOTION-4	3か月HALT：約12%対32%	DOAC投与中はHALTが減少
NOTION-4	12か月HALT：約28%対32%	DOAC中止後に効果が消失
NOTION-4	全死亡・脳卒中・重大出血：8.8%対2.3%	DOAC群で臨床イベントがむしろ多かった

TRIC-I-HFでは、3年時点の生存率もT-TEER群72.3%、薬物治療群53.9%で、全死亡HRは0.62でした。一方、薬物治療群の48例がイベント後に介入へクロスオーバーしています。

POPular ACE TAVI、ACASA-TAVI、NOTION-4のESC公式概要はESC Hot Line 7にまとめられています。

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4．結果の解説

はな子先生：
最もpractice-changingなのはTRIC-I-HFです。これまでの三尖弁カテーテル治療は、「逆流と症状は改善するが予後を改善するかは不明」という段階でした。TRIC-I-HFは、初めて死亡と心不全入院の減少を無作為化試験で示しました。

重要なのは、高リスク患者を意図的に組み入れたことです。対象の75%がNYHA III～IV、約55%に過去1年の心不全入院、81.7%に心腎症候群がありました。従来試験よりイベント率が高く、三尖弁逆流を治療する利益が現れやすい集団だったと考えられます。

一方、TAVI後DOACについては、HALTという画像上の代替評価項目は改善しても、患者にとって重要な臨床転帰の改善は証明されていません。特にNOTION-4では、DOAC中止後にHALT抑制効果が失われ、臨床イベントもDOAC群で多くなりました。

したがって、「HALTが減ったからDOACをルーチン投与する」という結論にはなりません。

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3名による討論

第1ラウンド：TRIC-I-HFはなぜ従来試験と違ったのか

はな子先生：
同じようなT-TEERなのに、TRILUMINATEやTri.Frでは死亡・心不全入院が減らず、TRIC-I-HFでは大きな差が出たのはなぜでしょうか？

サトシ先生：
最大の違いは患者選択です。従来試験は症候性TRを対象にしていましたが、必ずしも心不全イベントの切迫した患者ばかりではありませんでした。イベント率が低い集団では、死亡や入院の差を示すには大規模な症例数が必要です。

TRIC-I-HFは、心不全入院、心腎症候群、心肝症候群のいずれかを必須として、イベントリスクを高めています。いわゆるenrichment strategyです。

タケシ教授：
もう一つ、高ボリューム施設で解剖学的に治療可能な患者をHeart Teamが選択したことも重要です。単純に「重症TRなら全員T-TEER」という試験ではありません。適切な患者を、適切な時期に、経験豊富な施設で治療した結果と考えるべきでしょう。

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第2ラウンド：win ratio 2.42とは何か

はな子先生：
win ratio 2.42という数字は、リスクが2.42倍改善したという意味でしょうか？

サトシ先生：
そう単純ではありません。患者同士を比較し、まず死亡、次に心不全入院、最後にQOLという順番で、どちらが「勝ち」かを判定します。

2.42という値は、介入群が薬物治療群に「勝った比較」の頻度が、その逆の約2.4倍だったことを意味します。死亡リスクが直接58.7%減ったという意味ではありません。

はな子先生：
QOLが含まれているため、それだけで試験全体が陽性になった可能性はありませんか？

サトシ先生：
そこは重要です。しかし今回は、全死亡または心不全入院というハードエンドポイントでもHR 0.40でした。したがって、QOLだけで陽性になったわけではありません。

タケシ教授：
階層的複合評価は高齢・重症患者を扱う試験として合理的です。ただし、臨床的にはwin ratioだけでなく、各構成要素、絶対イベント率、追跡期間を併せて読む必要があります。

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第3ラウンド：TRIC-I-HFをすぐ全患者へ適用できるか

はな子先生：
それなら、重症TRは早めに全例T-TEERへ紹介してよいのでしょうか？

サトシ先生：
「放置せず早めに専門施設へ紹介する」ことは支持されますが、「全例介入」は言い過ぎです。高度肺高血圧、重度右室機能不全、巨大なcoaptation gap、重篤な肝障害などでは、技術的成功や臨床利益が異なる可能性があります。

また、この試験は平均年齢80歳の高リスク集団です。無症候性TRや比較的早期のTRに同じ予後改善効果があるとは証明されていません。

はな子先生：
逆に、かなり進行した患者が対象なのに利益が出ています。もっと早く治療すれば、さらに良いのではありませんか？

タケシ教授：
理論的にはあり得ますが、まだ仮説です。早期患者はイベント率が低いため、治療による合併症やデバイス耐久性とのバランスが変わります。

今回の結果が示したのは、「症候性重症TRに心不全イベント高リスク所見が加わった段階でも、適切に選択すれば治療が遅すぎるとは限らない」ということです。

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第4ラウンド：研究の限界

はな子先生：
TRIC-I-HFの主な限界は何でしょうか？

サトシ先生：

第一に、オープンラベルでシャム手技がありません。QOLや入院判断は治療を受けたという認識の影響を受ける可能性があります。

第二に、ドイツの高経験施設に限定されています。一般施設や術者経験の少ない環境へ、そのまま一般化できるとは限りません。

第三に、薬物治療群から48例が介入へクロスオーバーしています。倫理的には妥当ですが、長期比較を複雑にします。

第四に、修復術の98%がT-TEERです。三尖弁置換術や他のデバイスに同じ結果を当てはめることはできません。

第五に、3年時点の推定値は追跡期間の異なる患者を含むKaplan–Meier推定です。さらに長期の実測データが必要です。

タケシ教授：
加えて、非常に大きな効果量には再現性の確認が必要です。早期からイベント曲線が開いた機序も、TR改善による静脈うっ血軽減、腎機能改善、利尿薬反応性改善などを含めて検証すべきです。

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第5ラウンド：プロタミンはルーチン投与すべきか

はな子先生：
POPular ACE TAVIでは主要評価項目が改善しています。TAVI後は全例プロタミンでよいのでしょうか？

サトシ先生：
主要な利益は軽度出血の減少です。絶対差10.9%だけを見るとNNTは約9ですが、死亡や大出血が減ったわけではありません。一方、アナフィラキシーは1.3%増加しており、概算NNHは約77です。

軽度出血1件とアナフィラキシー1件を同じ重みで比較することはできません。

はな子先生：
では、動画でKaram教授が「陽性試験だがルーチン使用を再考する」と話していたのは、そういう意味ですか？

サトシ先生：
そうです。ESC公式発表は「軽度出血を減らすためのルーチン投与を支持するが、アナフィラキシーとのバランスが必要」としています。Karam教授は、陽性というだけで機械的に全例投与することには慎重な立場です。

タケシ教授：
施設ごとに穿刺部合併症率、止血方法、アレルギー対応体制を踏まえたプロトコルが必要です。少なくとも「主要評価項目陽性＝無条件で全例投与」とは結論しないことです。

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第6ラウンド：HALTを減らすためにDOACを使うべきか

はな子先生：
ACASA-TAVIでは12か月DOACでHALTが約半分になっています。これはpractice-changingではないのでしょうか？

サトシ先生：
興味深い結果ですが、現段階ではHALTという画像上の代替評価項目の改善です。脳卒中や人工弁劣化が減ることまでは証明されていません。

ACASA-TAVIの安全性は非劣性でしたが、実際のイベント率が想定より低く、非劣性マージンの解釈に注意が必要です。また対象は65～80歳で、より高齢の一般的なTAVI患者には直接適用できません。

はな子先生：
NOTION-4では、DOAC投与中だけHALTが減り、中止後に戻っています。これは一生抗凝固すればよいということですか？

サトシ先生：
それも証明されていません。HALT抑制のためだけに長期抗凝固を続ければ、累積出血リスクが増える可能性があります。NOTION-4では臨床イベント複合がDOAC群で多かったことも無視できません。

タケシ教授：
ここでは「画像を治療する」のか「患者を治療する」のかを区別しなければいけません。HALTは生物学的に興味深い所見ですが、HALTを減らすこと自体が患者利益とは限りません。

したがって、心房細動など別の抗凝固適応がないTAVI後患者に、HALT予防目的だけでDOACをルーチン投与する根拠はまだ不十分です。

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第7ラウンド：今後の展開

はな子先生：
次に必要な研究は何でしょうか？

サトシ先生：
TRIC-I-HFでは、どの病期・右室機能・肺動脈圧・TR形態で利益が最大になるかを明らかにする必要があります。また腎機能、肝機能、利尿薬量、入院日数、医療費への影響も重要です。

TAVI後抗血栓療法では、HALTではなく脳卒中、臨床的弁血栓症、人工弁耐久性、重大出血を評価する、より大規模で長期の試験が必要です。

はな子先生：
三尖弁治療については、紹介のタイミングも変わりますか？

サトシ先生：
はい。利尿薬を増量し続け、腎肝障害と右室不全が不可逆的になるまで待つのではなく、症候性重症TRに心不全入院、腎機能悪化、肝うっ血が出てきた段階で、早めにHeart Teamへ紹介する方向になると思います。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
それでは議論をまとめます。

1. TRIC-I-HFは、経カテーテル三尖弁修復がQOLだけでなく、死亡・心不全入院を減少させ得ることを初めて示した重要な無作為化試験である。
2. 利益が確認されたのは、症候性重症TRに加えて、心不全入院、心腎症候群または心肝症候群を有する高リスク患者である。すべてのTR患者への無差別な介入を支持するものではない。
3. 今後の実臨床では、重症TRを利尿薬だけで長期間管理するのではなく、不可逆的な右室・肝・腎障害に至る前に専門Heart Teamへ紹介することが重要になる。
4. TAVI後プロタミンは軽度出血を減らすが、大出血・死亡の改善は示しておらず、アナフィラキシーとのバランスを考慮する。施設プロトコルに基づく個別判断が妥当である。
5. DOACはHALTを減らすが、その効果は投与中に限られる可能性があり、臨床転帰の改善は証明されていない。抗凝固の別適応がないTAVI患者へのルーチンDOAC投与は、現時点では支持できない。

結論として、今回のESC 2026データの中で最もpractice-changingなのはTRIC-I-HFです。ただし変わるべきなのは「すべてのTRに介入すること」ではなく、心不全イベント高リスクの重症TRを早期に発見し、治療可能性をHeart Teamで評価する診療経路である、と結論します。

PRESC1SE-MI試験

「トロポニン検査は速くなった。しかし救急外来滞在時間は短くならなかった」

はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：
救急外来を受診する患者さんのなかで、胸痛は非常に多い主訴です。その一部には急性心筋梗塞が含まれるため、迅速かつ安全に「心筋梗塞を除外できる患者」と「緊急治療が必要な患者」を見分ける必要があります。

急性心筋梗塞の診断では、次の3つを組み合わせます。

1. 症状と病歴
2. 12誘導心電図
3. 高感度心筋トロポニン

高感度心筋トロポニンを来院時と1時間後に測定する「0/1時間アルゴリズム」は、2015年から欧州心臓病学会ガイドラインで推奨され、現在はClass I、Level Aの推奨です。

しかし実臨床では、従来の0/3時間アルゴリズムを継続している施設も少なくありません。その理由の一つが、「0/1時間アルゴリズムは本当に0/3時間アルゴリズムと同じくらい安全なのか」という懸念でした。

そこでPRESC1SE-MI試験では、0/1時間アルゴリズムについて、

• 安全性は0/3時間アルゴリズムに劣らないか
• 救急外来滞在時間を短縮できるか

を検証しました。

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2．方法

はな子先生：
本試験は、ステップドウェッジ・クラスターランダム化試験です。

病院単位で、まず従来の0/3時間アルゴリズムを使用し、その後、ランダムに割り当てられた順番で0/1時間アルゴリズムへ切り替えました。個々の患者をランダム化するのではなく、病院全体の診療体制を切り替える実装研究です。

参加施設

• 10か国
• 19病院
• 欧州を中心に、米国、オーストラリア、韓国を含む
• もともと0/3時間アルゴリズムを使用していた施設
• 0/1時間アルゴリズムの導入に前向きな施設

当初20施設でしたが、1施設は30日後転帰を系統的に確認できないため、早期に中止されました。

対象患者

急性の非外傷性胸痛で救急外来を受診し、心筋梗塞が疑われた成人患者です。

主な除外基準は、

• 心原性ショック
• 心停止後
• 維持透析中
• 追跡困難となる可能性が高い非居住者

でした。

約72,000件をスクリーニングし、67,000件を超える受診が解析対象となりました。これは約62,500人の患者に相当し、同一患者の再受診も含まれています。

患者背景

• 年齢中央値：59歳
• 女性：44％
• 冠動脈疾患既往：22％
• 来院時に心筋梗塞と診断された割合：約9％

両群の背景や虚血性心電図所見は、おおむね同等でした。

主要評価項目

安全性と有効性の2つを共同主要評価項目としました。

安全性評価項目

30日以内の、

• 全死亡
• 新規1型心筋梗塞

の複合評価項目です。

0/1時間アルゴリズムの0/3時間アルゴリズムに対する非劣性を検証し、非劣性マージンはオッズ比1.30に設定されました。

有効性評価項目

• 救急外来滞在時間

こちらについては、0/1時間アルゴリズムの優越性を検証しました。

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3．結果

はな子先生：

安全性

30日以内の全死亡または新規1型心筋梗塞は、

• 0/1時間群：1.1％
• 0/3時間群：1.2％

でした。

調整オッズ比は、$$\mathrm{OR}=0.93$$

95％信頼区間は、$$0.77～1.13$$

でした。

信頼区間の上限1.13が、事前に定めた非劣性マージン1.30を下回ったため、0/1時間アルゴリズムの安全性は0/3時間アルゴリズムに対して非劣性と判定されました。

救急外来滞在時間

救急外来滞在時間の中央値は、両群ともに、$$309分＝5時間9分$$

でした。

したがって、0/1時間アルゴリズムは0/3時間アルゴリズムよりも救急外来滞在時間を短縮せず、優越性を示せませんでした。

アルゴリズムの実装状況

0/1時間群では、必要な患者における2回目の採血までの時間は明らかに短縮していました。

なお、0/1時間アルゴリズムでは全員が2回目の採血を必要とするわけではありません。例えば、症状出現から3時間以上経過し、来院時トロポニンが十分に低値であれば、1回の測定で心筋梗塞を除外できる場合があります。

必要な患者に限定したプロトコル準拠解析でも、主要結果は変わりませんでした。また、導入後5～10か月が経過しても救急外来滞在時間は短縮せず、明確な学習効果も確認されませんでした。

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4．結果の解説

はな子先生：
本試験から、0/1時間アルゴリズムは、実臨床に近い国際的な環境でも0/3時間アルゴリズムに対して安全性が劣らないことが示されました。

一方、「採血を2時間早めれば、救急外来から2時間早く帰宅できる」という単純な構図ではありませんでした。

トロポニン結果が早く判明しても、実際の退院や入院の決定には、

• 医師による再評価
• 他の検査結果
• 循環器科へのコンサルト
• 画像検査
• 入院病床の調整
• 退院説明や処方
• 救急外来の混雑や人員配置

などが関係します。

したがって、0/1時間アルゴリズムは「心筋梗塞診断の時間」を短縮しますが、単独では「救急外来全体の患者フロー」を短縮できないと考えられます。

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3名による討論

第1ラウンド：研究の背景

はな子先生：
0/1時間アルゴリズムはすでにClass I、Level Aだったのに、なぜ今さらこれほど大規模な試験が必要だったのでしょうか。

サトシ先生：
これまでのエビデンスの多くは、診断精度を調べる前向き観察研究でした。つまり、0/1時間アルゴリズムで心筋梗塞をどれくらい正確に除外できるかは分かっていましたが、病院全体で実装した場合の30日後の臨床転帰までは、十分にランダム化比較されていませんでした。

診断精度が高いことと、実際にそのアルゴリズムで患者を帰宅させても安全であることは、似ていますが同じではありません。

はな子先生：
診断研究から実装研究へ進んだ、ということですね。

タケシ教授：
そのとおりです。本試験の価値は、アルゴリズムそのものの精度だけでなく、「世界各地の救急外来が実際に運用したとき、患者の転帰が悪化しないか」を検証した点にあります。

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第2ラウンド：安全性の意義

はな子先生：
イベント率は1.1％対1.2％です。0/1時間群のほうが少ないので、より安全だと言ってよいのでしょうか。

サトシ先生：
いいえ。本試験が証明したのは非劣性であって、安全性における優越性ではありません。

オッズ比は0.93ですが、95％信頼区間は0.77～1.13です。1.0をまたいでいるため、「0/1時間群のほうがイベントを減らした」とは結論できません。

言えるのは、信頼区間上限が非劣性マージン1.30を下回ったので、「事前に許容した範囲を超えて安全性が悪化する可能性は否定された」ということです。

はな子先生：
非劣性マージンの1.30は、少し広くないでしょうか。

サトシ先生：
重要な疑問です。相対尺度では最大30％の悪化を許容する設定に見えます。ただし実際のイベント率は約1％と低いため、絶対リスク差としてどの程度の悪化を許容するかも考える必要があります。

また、想定イベント率は3％でしたが、実際は1.1～1.2％でした。イベントが少ないと一般には推定精度が低下しますが、本試験では67,000件以上を解析し、信頼区間上限は1.13に収まりました。

タケシ教授：
非劣性試験は「差が有意でなかったから同じ」という試験ではありません。事前に決めたマージンと信頼区間を比較する試験です。

本試験の安全性結果は十分に説得力がありますが、「完全に同一」「リスクがゼロ」「どの患者でも早期帰宅可能」という意味ではありません。

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第3ラウンド：なぜ救急外来滞在時間が短縮しなかったのか

はな子先生：
0/3時間から0/1時間へ変更したのに、両群とも309分というのは意外です。実際にはアルゴリズムが守られていなかったのではありませんか。

サトシ先生：
その可能性は検討されています。0/1時間群では2回目のトロポニン採血までの時間が実際に短縮しており、必要な2回目の採血が行われた患者に限定した感度分析でも結果は同じでした。

さらに導入から数か月後も滞在時間は改善していません。単なる導入直後の不慣れだけでは説明できません。

はな子先生：
では、トロポニン検査が救急外来のボトルネックではなかったのでしょうか。

サトシ先生：
そう考えるのが自然です。検査結果が早く出ても、医師がすぐに確認できるとは限りません。診療の混雑、追加検査、循環器科への相談、入院病床、退院手続きなど、別の工程が滞在時間を規定していたのでしょう。

タケシ教授：
ここが本試験の最も興味深い点です。$$\text{検査時間の短縮}\neq\text{患者滞在時間の短縮}$$

ということです。

診断アルゴリズムを入れ替えるだけでは不十分で、結果が出た瞬間に次の行動へつながる診療システムが必要です。

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第4ラウンド：研究の限界

はな子先生：
この試験の結果を、日本の救急外来にもそのまま当てはめてよいでしょうか。

サトシ先生：
いくつか注意点があります。

第一に、施設は0/1時間アルゴリズムの導入に前向きで、研究グループとトロポニン研究の経験がある病院を中心に選ばれています。導入意欲や教育体制が十分でない施設では、同じ結果にならない可能性があります。

第二に、病院単位のランダム化であり、患者単位のランダム化ではありません。患者背景はおおむね同等でしたが、施設規模や導入時期の違いによる影響を完全には排除できません。

第三に、ステップドウェッジデザインでは、研究期間中の診療水準や救急外来の混雑状況など、時間とともに変わる要因が問題になります。本試験では時間トレンドを調整していますが、残余交絡の可能性はあります。

はな子先生：
ほかにはありますか。

サトシ先生：
心原性ショック、心停止後、維持透析患者、追跡困難な非居住者は除外されています。したがって、重症患者やトロポニンが慢性的に高値となりやすい透析患者への安全性は、本試験だけでは判断できません。

また、解析単位は患者本人ではなく「受診」です。同一患者の再受診が含まれており、統計的な依存関係への対応も重要になります。

さらに、実装状況を中央から逐一監視した試験ではありません。これは介入遵守を厳密に把握できないという限界である一方、現実の診療を反映する強みでもあります。

タケシ教授：
もう一点、0/1時間アルゴリズムはトロポニン値だけで機械的に帰宅を決める方法ではありません。

胸痛の性状、発症時刻、心電図、循環動態、既往歴を統合する必要があります。虚血性心電図変化や非常に疑わしい症状がある患者を、低いトロポニン値だけで帰宅させてはいけません。

また、「5 ng/L未満」などの閾値は、使用する測定系によって異なります。試薬・測定機器に対応した検証済みアルゴリズムを使う必要があります。

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第5ラウンド：今後の展開

はな子先生：
それでは、今後はどのような研究や実装が必要でしょうか。

サトシ先生：
次は、トロポニン測定間隔だけでなく、救急外来全体を一つの診療経路として再設計する必要があります。例えば、

• 低リスク患者を早期に振り分ける
• 1時間後の採血を自動的に発注する
• 結果判明時に担当者へ通知する
• 除外基準を満たせば迅速に再評価する
• 退院説明や外来フォローを標準化する
• 循環器科への相談基準を明確化する

といったバンドル介入です。

はな子先生：
評価項目も救急外来滞在時間だけでは足りませんか。

サトシ先生：
そうですね。今後は、

• 早期退院率
• 不要な入院や追加検査
• 医療費
• 救急外来の混雑度
• 患者満足度
• 30日以内の再受診
• 見逃された心筋梗塞
• 医療者の業務負担

なども評価すべきです。

タケシ教授：
さらに、どの患者群で効果が大きいかを明らかにする二次解析も重要です。年齢、性別、腎機能、冠動脈疾患既往、発症から来院までの時間、施設の混雑度などによって、0/1時間アルゴリズムの運用効果は異なる可能性があります。

単に全体平均を見るだけでなく、「誰に、どの施設で、どの運用方法を組み合わせれば滞在時間が短くなるのか」を検討する段階に入ったと考えます。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
それでは、議論をまとめます。

1．研究の背景

0/1時間アルゴリズムはガイドラインで強く推奨されていましたが、国際的な実臨床環境に病院単位で導入した場合の安全性について、大規模なランダム化エビデンスが不足していました。

2．研究結果の意義

PRESC1SE-MI試験では、30日以内の全死亡または新規1型心筋梗塞が、0/1時間群1.1％、0/3時間群1.2％でした。

調整オッズ比0.93、95％信頼区間0.77～1.13で、事前に定めた非劣性マージン1.30を下回りました。したがって、0/1時間アルゴリズムは0/3時間アルゴリズムに対して安全性で非劣性でした。

ただし、安全性の優越性や完全な同等性を証明したわけではありません。

3．研究の限界

施設選択、病院単位のランダム化、時間トレンド、実装遵守の把握、重症・透析患者の除外、同一患者の再受診などに注意が必要です。

また、本結果はトロポニン単独による帰宅判断を支持するものではありません。病歴、発症時刻、心電図、循環動態を含めた総合判断が前提です。

4．今後の展開

0/1時間アルゴリズムを導入するだけでは、救急外来滞在時間は短縮しませんでした。今後は採血、結果通知、医師の再評価、コンサルト、退院・入院決定までを一体化した診療フローの再構築が必要です。

最終結論

PRESC1SE-MI試験は、0/1時間アルゴリズムが0/3時間アルゴリズムに対して安全性で劣らないことを、国際的な実装試験で示した。しかし、トロポニン再検を早めるだけでは救急外来滞在時間は短縮しない。

つまり、

「検査を速くすること」と「診療を速く完結させること」は別問題であり、時間短縮には救急外来全体のシステム改革が必要である。

これを3名の議論の最終結論とします。

はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生：
本日は、ESC 2026で発表され、同時にNEJMへ掲載された第Ⅲ相試験「ACACIA-HCM」を発表します。テーマは、症候性の非閉塞性肥大型心筋症に対する心筋ミオシン阻害薬aficamtenです。NEJM原著論文

1．背景

非閉塞性肥大型心筋症では、左室流出路狭窄がなくても、心筋肥厚、拡張障害、微小循環障害、心筋エネルギー効率の低下などによって、息切れ、易疲労感、運動耐容能低下が生じます。

閉塞性HCMには中隔縮小治療や心筋ミオシン阻害薬という疾患特異的選択肢がありますが、非閉塞性HCMでは、症状や運動能力を改善することが確立された疾患特異的治療がありませんでした。

Aficamtenは心筋ミオシンを阻害し、過剰なアクチン・ミオシン架橋形成を抑える薬剤です。心筋の過収縮、壁応力、拡張障害を改善する可能性がある一方、作用が強すぎるとLVEF低下や心不全を生じる可能性があります。

先行するODYSSEY-HCM試験では、同系統薬mavacamtenが非閉塞性HCMのpeak VO₂およびKCCQ-CSSを有意に改善できませんでした。したがってACACIA-HCMは、「心筋ミオシン阻害という考え方自体が非閉塞性HCMにも有効なのか」を再検証する重要な試験でした。ODYSSEY-HCM原著論文

2．方法

ACACIA-HCMは、182施設で実施された国際共同、多施設、無作為化、二重盲検、プラセボ対照第Ⅲ相試験です。

• 対象：症候性非閉塞性HCMの成人517例
• 平均年齢：55歳
• 女性：54%
• ベースライン平均LVEF：68%
• 平均peak VO₂：約18.0 mL/kg/min
• 無作為化：aficamten群とプラセボ群に1対1
• 投与期間：最大72週間
• 主要評価時点：36週
• Aficamtenの用量はLVEFに応じて調節
• 各主要評価項目の有意水準：両側 $P\leq0.025$

二つの主要評価項目は、以下です。

1. 患者報告による健康状態：KCCQ Clinical Summary Score
2. 最大運動耐容能：心肺運動負荷試験のpeak VO₂

二つとも有意であることが、この試験を肯定的に評価するうえで重要です。ESC公式試験概要

3．結果

評価項目（36週）	Aficamten	プラセボ	群間差
KCCQ-CSS変化	＋11.4点	＋8.4点	＋3.0点、95% CI 0.5～5.5、P=0.021
peak VO₂変化	＋0.64 mL/kg/min	−0.03 mL/kg/min	＋0.67、95% CI 0.22～1.11、P=0.003
NYHA 1段階以上改善	41.9%	27.8%	＋14.1%、P<0.001
NT-proBNP比	0.43	1.00	57%相対低下、P<0.001
左房容積係数	改善傾向	―	P=0.058、有意差なし
心血管イベント	8.5%	7.7%	明確な差なし

運動能力、症状、左房容積、拡張機能、NT-proBNPの5領域のうち3領域以上で改善した「global clinical response」は、aficamten群53%、プラセボ群13%でした。Circulation追加解析

安全性については、

• LVEF 50%未満：10.5%対0.8%
• LVEF 40%未満：aficamten群7例、2.7%
• 重篤な有害事象：20.2%対14.7%
• 重篤な心不全：4.3%対0.4%
• LVEF 50%未満と重篤な心不全を同時に認めた例：aficamten群2例
• 投与中止または休薬後、LVEF低下は概ね回復

という結果でした。

4．結果の解説

Aficamtenは、患者が感じる症状と客観的な運動能力の両方を有意に改善しました。さらにNYHA分類、換気効率、NT-proBNPも同じ方向に動いており、単一の主観的指標だけによる陽性結果ではありません。

一方で、群間差はKCCQ-CSSで3.0点、peak VO₂で0.67 mL/kg/minであり、平均効果は大きいとはいえません。特にKCCQ-CSSはプラセボ群も8.4点改善しており、受診・観察効果や症状の自然変動が大きいことが分かります。

したがって、「全患者に劇的に効く薬」ではなく、「一定の患者に複数領域の改善をもたらす可能性があるが、LVEFと心不全を慎重に監視すべき薬」と理解するのが適切です。

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3名による討論

第1ラウンド：研究の背景

はな子先生：
非閉塞性HCMなのに、収縮を抑える薬を使うのが少し不思議です。もともと流出路狭窄がないのに、収縮力を下げて大丈夫なのでしょうか。

サトシ先生：
よい疑問です。非閉塞性HCMの症状は、単純な出口の狭窄だけで説明できません。サルコメアの過剰な架橋形成によって、心筋が収縮したまま十分に弛緩できず、拡張期圧が上昇するという考え方があります。

そこで、過剰な収縮を適度に抑えれば、拡張、充満、心筋エネルギー効率、壁応力が改善する可能性があります。しかし抑えすぎると、今度は収縮不全になります。ACACIA-HCMの結果は、まさにこの「治療域」の存在を示しています。

はな子先生：
でも非閉塞性HCMは、拡張障害だけでなく線維化や微小循環障害などもありますよね。全員に同じ機序が当てはまるのでしょうか。

サトシ先生：
当てはまりません。非閉塞性HCMは単一の病態ではなく、過収縮優位、拡張障害優位、線維化優位、微小循環障害優位、心房細動を伴う病型などが混在しています。したがって平均的な効果が小さくても、一部の表現型には大きく効き、別の表現型には効かない可能性があります。

タケシ教授：
重要なのは、ACACIA-HCMが「非閉塞性HCMはすべて過収縮による」と証明したわけではないことです。「少なくとも選択された症候性患者の一部では、ミオシン阻害が症状と運動能力の改善につながる」と示した試験です。

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第2ラウンド：研究結果の意義

はな子先生：
二つの主要評価項目が有意なので、文句なしの成功と考えてよいでしょうか。

サトシ先生：
統計学的には成功です。ただし、統計学的有意差と効果の大きさは分けて考えます。

KCCQ-CSSの群間差は3.0点です。患者個人の変化では5点程度が臨床的に意味のある目安としてよく用いられますが、個人内変化の閾値を群間平均差へそのまま適用することはできません。それでも、信頼区間が0.5～5.5点なので、平均効果が小さい可能性は残ります。

Peak VO₂の群間差0.67 mL/kg/minも、ベースライン約18 mL/kg/minに対して約4%です。明確な改善ではありますが、劇的ではありません。

はな子先生：
それでは、なぜ大きな意義があるのでしょうか。

サトシ先生：
第一に、治療選択肢がほとんどなかった領域で、患者報告と客観的運動能力がともに改善したことです。

第二に、NYHA分類、VE/VCO₂、NT-proBNPも同じ方向に動きました。NYHA改善の絶対差14.1%から単純計算すると、約7人治療して1人に追加的なNYHA改善が得られる規模です。

第三に、global clinical responseが53%対13%でした。平均値だけでは見えないレスポンダーの存在を示唆します。

タケシ教授：
ただし、このglobal responseは複数の相関する評価項目を組み合わせた解析です。生物学的一貫性を示す点では有用ですが、死亡や心不全入院を減らしたことを意味しません。

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第3ラウンド：ODYSSEY-HCMとの違い

はな子先生：
Aficamtenは成功し、mavacamtenは失敗したのですから、aficamtenの方が優れた薬ということでしょうか。

サトシ先生：
直接比較試験ではないため、そうは結論できません。実は両試験の効果量はかなり近いのです。

• ACACIA-HCM：KCCQ群間差3.0点、peak VO₂差0.67
• ODYSSEY-HCM：KCCQ群間差2.7点、peak VO₂差0.47

ODYSSEY-HCMでは信頼区間がわずかにゼロをまたぎ、P値がそれぞれ0.06、0.07でした。つまり「一方は大成功、他方は全く無効」というより、近い大きさの効果が統計学的有意性の境界を挟んだ、と見る必要があります。

はな子先生：
では、試験結果の違いは薬剤差とは限らないのですね。

サトシ先生：
その通りです。薬剤の半減期や用量調節のしやすさ、患者選択、遺伝型・家族歴によるHCM診断の確実性、評価時期、プラセボ反応などが影響した可能性があります。

タケシ教授：
ここは非常に重要です。ACACIA-HCMは心筋ミオシン阻害の概念を再び支持しましたが、aficamtenがmavacamtenより優れていると証明した試験ではありません。直接比較または予測因子を調整した解析が必要です。

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第4ラウンド：安全性

はな子先生：
発表者は、LVEF低下は降圧薬で血圧が下がりすぎたら減量するのと似ていると説明しています。この理解で大丈夫ですか。

サトシ先生：
用量依存的で可逆的という意味では似ています。しかし、少し楽観的な説明でもあります。

LVEF 50%未満は約10人に1人に生じ、40%未満も2.7%ありました。重篤な心不全は4.3%対0.4%、重篤な有害事象全体も20.2%対14.7%です。さらに、LVEF 50%以上でも重篤な心不全と判定された患者がいました。

したがって、LVEFだけを見れば安全というわけではありません。症状、体液量、心房細動、感染、NT-proBNP、併用薬も監視する必要があります。

はな子先生：
一方で、LVEFは休薬後に回復していますね。

サトシ先生：
そこは重要な安心材料です。短い薬物動態とLVEFに基づく用量調節により、多くは減量または休薬で対応できました。ただし、これは厳格なプロトコルと頻回の心エコーがある臨床試験での結果です。実臨床で同じ安全性を再現できるかは別問題です。

タケシ教授：
「可逆的だから軽微」ではありません。適切な表現は、「予測可能で管理可能な可能性が高いが、無視できない機序関連リスク」です。利益と安全性の両方を患者へ説明し、shared decision-makingで選択する薬剤になるでしょう。

---

第5ラウンド：研究の限界

はな子先生：
この試験の主な限界をまとめると、どのようになりますか。

サトシ先生：

第一に、主要評価は36週の症状と運動能力で、死亡、移植、心不全入院を減らすかは分かりません。実際、心血管イベントは8.5%対7.7%で差がありませんでした。

第二に、効果量は平均すると比較的小さく、プラセボ群のKCCQ改善も大きいです。

第三に、心エコーによる頻回なLVEF監視と用量調節が前提で、一般診療にそのまま移せるとは限りません。

第四に、非閉塞性HCMは病態が不均一です。家族歴または病的遺伝子変異を持つ患者が約3分の2を占めており、サルコメア遺伝子陰性例、進行した線維化例、HCM類似疾患への一般化には注意が必要です。

第五に、企業資金による試験であり、長期安全性と実臨床データによる再検証が必要です。

タケシ教授：
さらに、LVEF低下によって用量が変更されると、担当者や患者が割付を推測する可能性があります。患者報告アウトカムを含む試験では、完全な盲検性が保たれたかも検討すべきでしょう。

---

第6ラウンド：今後の展開と臨床的位置づけ

はな子先生：
承認された場合、どのような患者に使用したいですか。

サトシ先生：
現時点では、次のような患者が候補になると思います。

• HCMの診断が確実な症候性非閉塞性HCM
• 標準的な症状治療を行ってもNYHAⅡ～Ⅲが残る
• peak VO₂低下やNT-proBNP高値など、客観的な病態負荷がある
• LVEFが十分保たれている
• 定期的な心エコーと用量調節を確実に受けられる
• 治療目標を症状・活動性・生活の質の改善と理解している

逆に、境界域LVEF、進行した収縮不全、コントロール不良の心房細動、頻回の心不全、感染などの急性疾患がある患者では慎重になります。

はな子先生：
今後は、全員に投与するのではなく、レスポンダーを予測する研究が必要ですね。

サトシ先生：
そうです。遺伝型、ベースラインLVEF、拡張機能、心筋線維化、心房細動、peak VO₂、NT-proBNPなどから、利益が大きくLVEF低下リスクが小さい患者を選別する必要があります。

タケシ教授：
さらに、長期延長試験FOREST-HCM、実臨床レジストリ、CMRサブスタディを通じて、効果の持続性、線維化やリモデリングへの影響、心不全入院・移植・死亡への影響を確認する必要があります。

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タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：
議論をまとめます。

ACACIA-HCMは、症候性非閉塞性HCMにおいて、aficamtenが36週時点のKCCQ-CSSとpeak VO₂という二つの主要評価項目をともに改善した、初の陽性第Ⅲ相試験です。NYHA分類、換気効率、NT-proBNPも改善し、主観的症状だけではなく、運動生理と心筋壁応力を含む複数領域で一貫した効果が認められました。

一方、KCCQの群間差3.0点、peak VO₂差0.67 mL/kg/minという平均効果は中等度以下で、予後改善は証明されていません。また、LVEF 50%未満が10.5%、重篤な心不全が4.3%に認められたため、LVEF低下を単なる検査値異常として扱ってはいけません。

したがって結論は、

Aficamtenは、非閉塞性HCMに対する有望な疾患修飾的・症状改善治療ですが、全例へ一律に投与する薬ではありません。HCMの診断が確実で症状負荷が高く、心機能を厳密に監視できる患者を選び、治療反応とLVEFを確認しながら継続可否を判断する薬です。

ACACIA-HCMは新しい標準治療への扉を開きましたが、長期予後、安全性、最適な患者選択を確立するところまでは到達していません。これが3名の最終結論です。

AIR-STEMI at ESC 2026　Can Functional Coronary Angiography Improve STEMI Outcomes?

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はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生

「今日はESC Congress 2026のHot Lineで発表されたAIR-STEMI試験について発表します。

この研究の問いを一言でいうと、

STEMI＋多枝冠動脈疾患の非責任病変は、“見た目”で治療するより、“機能”で治療した方がよいのか？

というものです。」

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1．背景

はな子先生

「STEMI患者さんの約半数には多枝冠動脈疾患があります。

責任病変だけPCIするより、非責任病変も含めたcomplete revascularizationを行った方が予後が良いことは、COMPLETE試験などによって確立してきました。

COMPLETE試験では、完全血行再建によって心血管死または心筋梗塞が減少しました。したがって現在のESCガイドラインでは、血行動態が安定したSTEMI＋多枝病変では、index PCI時または45日以内のcomplete revascularizationがClass Iで推奨されています。

ただし問題は、

『どの非責任病変を治療すべきか？』

という点です。

2023 ESCガイドラインでは、非責任病変のPCIは基本的にangiographic severity、つまり冠動脈造影上の狭窄度で判断することが推奨されています。

しかし冠動脈造影には弱点があります。

50～70%程度の中等度狭窄では、見た目だけで虚血を正確に判断することは難しいからです。

しかもSTEMI急性期は血管トーンや微小循環が通常とは異なるため、非責任病変を実際より重症に評価してしまう可能性があります。」

---

はな子先生

「じゃあFFRを測ればいいのでは？と思いますよね。

ところが通常のFFRはpressure wireを入れ、場合によってはhyperemiaを誘導する必要があります。

primary PCIの最中に複数の非責任血管にこれを行うと、手技が複雑になります。

そこで登場したのが、

angiography-derived FFR、つまりfunctional coronary angiography

です。

通常の冠動脈造影画像から3次元的に冠動脈を再構成し、圧較差・血流を計算してFFR相当値を推定します。

ワイヤーもadenosineも必要ありません。」

AIR-STEMI以前には結果が一致していませんでした。FLOWER-MIではwire-based FFR-guided PCIはangiography-guided PCIに対して有意な優越性を示しませんでした。一方、FRAME-AMIではFFR-guided strategyでイベントが減少しました。したがって「physiologyが本当にangiographyより優れているのか」は決着していませんでした。

---

2．方法

はな子先生

「AIR-STEMIは、

• investigator-initiated
• 国際多施設
• 無作為化
• open-label
• blinded endpoint adjudication

で行われた試験です。

イタリアとパキスタンの21施設で、1,823例が登録されました。

対象は、

STEMIで責任病変に対するPCIが成功したあと、50%以上の非責任病変を少なくとも1つ認める患者

です。

患者さんは2群に無作為化されました。」

---

Functional coronary angiography群

913例。

すべての適格な非責任病変をangiography-derived FFRで評価。

FFR ≤0.80 → PCI

FFR >0.80 → PCIせずoptimal medical therapy

としました。

さらに単に「PCIをする・しない」を決めるだけではなく、physiological pullback informationを利用して、どの部分が圧較差を生んでいるかを解析し、PCIすべきsegmentの決定にも使用しました。

---

Conventional angiography群

910例。

冠動脈造影で、

視覚的狭窄度 ≥50% → PCI

を推奨しました。

functional coronary angiographyの解析は専門家によるcentral core laboratoryで行われました。

---

Primary efficacy endpoint

• 全死亡
• 心筋梗塞
• 脳血管イベント
• ischemia-driven revascularization

の複合。

Primary safety endpoint

• contrast-associated acute kidney injury
• major bleeding

の複合です。

追跡期間中央値は17.9か月でした。

---

3．結果

はな子先生

「まず驚いたのが、実際にPCIされた非責任血管の数です。」

Functional coronary angiography群：51.9%

Angiography群：94.9%

でした。

つまりphysiologyを使うことで、

見た目ではPCI対象になった病変の約半数を安全にdeferできた

ことになります。

その結果、functional strategyでは

• staged procedure減少
• treatment vessel減少
• stent length短縮
• contrast使用量減少

が認められました。

---

Primary endpoint

Functional coronary angiography群
8.9%

Angiography群
13.7%

HR 0.62
95% CI 0.47–0.83
P<0.001

相対リスクは38%低下。

絶対リスク差4.8%なので、

NNT ≒ 21

です。

---

心血管死＋心筋梗塞

5.7% vs 10.5%

HR 0.52

約48%低下しました。

特に心筋梗塞は、

3.8% vs 8.0%

HR 0.47

でした。

さらに、

procedure-related MI
1.6% vs 3.6%

spontaneous MI
2.3% vs 4.9%

と、両方が減少しました。

ischemia-driven revascularizationも

3.2% vs 5.2%

と減少しました。

---

死亡

一方、全死亡は

3.9% vs 5.1%

HR 0.77

で、有意差はありませんでした。

---

安全性

Primary safety endpointは、

Functional coronary angiography群
4.6%

Angiography群
7.1%

HR 0.63

P=0.02。

つまり安全性イベントも約37%低下しました。

contrast-associated AKIは

2.2% vs 4.0%

でした。

BARC 3–5 bleedingも数値上は少なく、

2.5% vs 3.6%

でした。

---

4．結果の解説

はな子先生

「一言でまとめると、

『ステントをたくさん入れることがcomplete revascularizationなのではなく、虚血を起こす病変を適切に治療することがcomplete revascularizationである』

という結果だと理解しました。

つまり、

Anatomical complete revascularization

から

Functional complete revascularization

への転換を示唆する研究だと思います。」

---

ここから3人で議論

---

第1ラウンド：研究の背景

はな子先生

「サトシ先生、少し混乱します。

COMPLETE試験では“complete revascularizationをしましょう”となったのに、AIR-STEMIでは半分くらいの病変を治療していません。

これってcomplete revascularizationではないんじゃないですか？」

サトシ先生

「そこがこの研究の一番面白いところだね。

COMPLETEで否定されたのは、

“責任病変だけ治療して、残りは全部放置する”

というculprit-only strategyなんだ。

AIR-STEMIは違う。

非責任病変を全部評価したうえで、

FFR ≤0.80だけPCIし、

FFR >0.80は治療しない。

つまり、

評価しないculprit-only PCI

と

評価した上でdeferするphysiology-guided PCI

は全く違う。」

はな子先生

「なるほど。

『何もしない』のではなく、

『虚血がないことを確認して治療しない』

ということですね。」

サトシ先生

「その通り。

だからanatomically incompleteでも、

functionally complete

なんだ。」

タケシ教授

「ここは非常に重要です。

今までは、

“complete revascularization＝見えている狭窄をできるだけ全部治療する”

と考えがちでした。

AIR-STEMIが提案しているのは、

completeの定義そのものをanatomyからphysiologyへ移す

ことです。」

---

第2ラウンド：研究結果の意義

はな子先生

「でも先生、PCIを減らせばprocedure-related MIやAKIが減るのはわかります。

でもspontaneous MIまで

2.3% vs 4.9%

と減ったのが不思議です。

ステントを入れない病変が増えたのに、将来の心筋梗塞まで減るんですか？」

サトシ先生

「そこはAIR-STEMIで最も興味深い点だと思う。

まず一つは、

不要なPCIそのものが完全に無害ではない

ということ。

ステントを入れれば、

• stent thrombosis
• restenosis
• edge problem
• side branch loss
• procedure-related injury

という新しいリスクを作る。

だからischemia-negative lesionをむやみに治療しないこと自体が、将来のイベントを減らす可能性がある。」

はな子先生

「なるほど。

狭窄がある＝ステントを入れた方が安全、とは限らないんですね。」

サトシ先生

「そう。

もう一つAIR-STEMIでは、FFR値だけでなくphysiological pullbackを利用して、どのsegmentが本当に圧較差を生んでいるのかを見てPCIを計画している。

だから、

不要な血管には入れない。

そして、

必要な血管では本当に必要な場所を治療する。

この二つが同時に行われている。」

タケシ教授

「ただし注意してください。

FFRはあくまでischemiaを評価する指標です。

plaque vulnerabilityそのものを評価するわけではありません。

FFR >0.80でも、lipid-rich plaqueやthin-cap fibroatheromaが存在することはあります。

したがって、

“FFR陰性＝将来絶対に心筋梗塞を起こさない”

という意味ではありません。」

はな子先生

「ではspontaneous MI減少の理由を、FFRが危険なplaqueを見つけたから、と説明するのは言い過ぎですか？」

タケシ教授

「その通り。

AIR-STEMIが証明したのは、

このstrategyを採用するとspontaneous MIも減った

ということ。

“なぜ減ったか”というmechanismを完全に証明したわけではありません。

ここは結果と機序を分けて考えるべきです。」

---

第3ラウンド：FLOWER-MIとの違い

はな子先生

「でもFLOWER-MIではFFR guidanceは勝てませんでしたよね。

なぜAIR-STEMIではこんなに強い結果になったんでしょう？」

サトシ先生

「いい質問だね。

FLOWER-MIはwire-based FFRだった。

FFRを測るためにもう一度wireを通し、多くの場合staged procedureとして評価する必要があった。

一方AIR-STEMIは、

primary PCIで既に撮影したangiographyからphysiologyを計算できる。

ワイヤーもhyperemiaも不要。

さらに単純なbinary FFRだけではなく、physiologic mappingをPCI planningにも使った。

ここはかなり違う。」

FLOWER-MIではFFR-guided群とangiography-guided群で1年の主要評価項目に有意差を認めませんでした。一方FRAME-AMIではFFR-guided strategyが有利でした。AIR-STEMIはこの不一致に対して、より大規模かつSTEMIに特化して検証した試験と位置づけられます。

タケシ教授

「そしてもう一つ。

AIR-STEMIではcontrol群が

50%以上なら原則PCI

です。

実際、非責任血管の94.9%にPCIされています。

かなりaggressiveなanatomy-guided strategyですね。

そのため、

『functional guidanceが非常に良かった』

という側面と、

『angiography-only strategyでover-treatmentが多かった』

という側面の両方から結果を見る必要があります。」

はな子先生

「ああ、そこは重要ですね。

AIR-STEMIは

“FFRが魔法のように優れていた”

というより、

見た目だけで50%以上を全部治療すると、かなり過剰治療になる

ことを示したとも言えるんですね。」

サトシ先生

「まさにそうだと思う。」

---

第4ラウンド：研究の限界

はな子先生

「かなりpractice-changingに見えますが、弱点は何でしょう？」

サトシ先生

「まずopen-label trial。

医師も患者も治療方針を知っている。

しかもprimary endpointにischemia-driven revascularizationが含まれているから、そこには多少のascertainment biasが入り得る。」

はな子先生

「つまり『この患者は病変を残している』と知っていれば、再検査やPCIをしやすくなる可能性がありますね。」

サトシ先生

「そう。

ただ、それだけでは今回の差は説明できない。

なぜなら、

CV death＋MIも5.7% vs 10.5%

と明確に減っているからね。

type 4a MIを除外してもprimary endpointの優位性は維持されている。

だから単なるrevascularization biasだけではない。」

---

はな子先生

「他には？」

サトシ先生

「実臨床上いちばん重要なのは、

angiography-derived FFRをcentral core laboratoryの熟練者が解析した

ことだと思う。」

はな子先生

「普通のカテ室で誰でも同じ結果が出るとは限らない？」

サトシ先生

「そういうこと。

angiography-derived FFRは、

• 撮影角度
• image quality
• vessel contour
• frame selection
• operator experience

などに影響される。

この試験そのままの精度を一般病院で再現できるかは別問題だ。」

タケシ教授

「ESCでのdiscussionでも、まさにその点が指摘されています。

AIR-STEMIは非常に強い結果ですが、

core-lab efficacyからreal-world effectivenessへ移せるか

が次の課題です。」

---

はな子先生

「追跡17.9か月というのはどうですか？」

サトシ先生

「比較的短い。

ステントを減らすstrategyなら、

3年、5年と経過したとき、

FFR陰性としてdeferした病変からイベントが増えないかを見る必要がある。

一方で、AIR-STEMIはもともと3年、5年の長期解析も予定しているから、そこは重要なfollow-upになる。」

---

タケシ教授

「それから全死亡には有意差がありません。

したがって現時点では、

『生命予後を改善するstrategy』

とまで断定してはいけません。

証明されたのは、

MIや再血行再建を含むcardiovascular eventsを減らし、安全性も改善した、

というところです。」

---

第5ラウンド：今後の展開

はな子先生

「では明日から、STEMI＋多枝病変は全部angiography-derived FFRにすべきでしょうか？」

サトシ先生

「僕なら、

『明日から全例mandatory』

とはまだ言わない。

現行の2023 ESC guidelineでは、STEMIの非責任病変はangiographic severityに基づいてPCIすることが推奨されている。

AIR-STEMIは2026年8月29日に出たばかりだからね。

ただ、

angiography-derived physiologyを正確かつ迅速に行える施設では、かなり魅力的なstrategy

になったと思う。」

はな子先生

「今後ガイドラインが変わる可能性はありますか？」

サトシ先生

「十分あると思う。

特に今回、

• 1,823例
• RCT
• primary endpoint 38%低下
• CV death/MI 48%低下
• MI 53%低下
• safety endpoint 37%低下

だから、無視できる規模ではない。」

タケシ教授

「ただし次のガイドラインでは、おそらく単純に

“physiologyを使いなさい”

とはならないでしょう。

重要なのは、

どのangiography-derived FFR systemを使うのか

site-level analysisでも再現できるのか

解析時間はいくらか

費用対効果はどうか

複雑病変、石灰化、分岐、びまん性病変でも信頼できるのか

などです。」

---

はな子先生

「ではIVUSやOCTとは競合するんですか？」

サトシ先生

「むしろ役割が違う。

physiologyは、

“治療するべきか”

を決める。

IVUS/OCTは、

“その病変がどういう病変で、どう治療するか”

を見るのが得意。

将来的には、

angiography-derived physiology
＋ intracoronary imaging

という組み合わせが面白いと思う。」

タケシ教授

「その通り。

さらに将来は、

functional significance

と

plaque vulnerability

を組み合わせる方向になるかもしれません。

つまり、

狭いかどうか

ではなく、

虚血を起こしているか

さらに、

将来破綻しそうなplaqueなのか

という二つの軸で非責任病変を見る時代です。」

---

最終ラウンド：結論を収束させる

はな子先生

「整理すると私は、

『STEMIの多枝病変ではcomplete revascularizationは必要だけれど、completeというのは全部ステントを入れることではない』

と理解しました。」

サトシ先生

「うん。

さらに、

anatomical severityだけでPCIを決めるとover-treatmentになり得る。

AIR-STEMIではangiography-derived physiologyを使うことでPCI対象血管をほぼ半分にでき、それでもイベントは増えず、むしろMIまで減った。」

はな子先生

「そして、ステントや造影剤を減らした結果、AKIなども減った。

だから、

“less PCI, better selection”

ということですね。」

サトシ先生

「そう。

ただし、

“less PCI is always better”

ではない。

正確には、

“less unnecessary PCI, while treating physiologically important lesions”

だね。」

タケシ教授

「それなら議論は収束しましたね。」

---

タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授

「AIR-STEMIを4点でまとめましょう。

① 研究の背景

STEMI＋多枝病変ではcomplete revascularizationが標準となっています。

しかし、

どの非責任病変を治療するか

については、angiographyとphysiologyのどちらが適切なのか結論がありませんでした。

AIR-STEMIはこの問いを直接検証した大規模RCTです。

---

② 研究結果の意義

angiography-derived FFRによってPCIされた非責任血管は、

94.9% → 51.9%

まで減りました。

それにもかかわらずprimary endpointは、

13.7% → 8.9%

HR 0.62。

さらにMIは、

8.0% → 3.8%

と半分以下になりました。

AKI・major bleedingも減少しました。

したがってAIR-STEMIのメッセージは、

“More stents”ではなく、“Right stents”。

です。

---

③ 研究の限界

ただし、

• open-label
• primary endpointにrevascularizationを含む
• angiography-derived FFRはcentral core labの熟練者が解析
• 実臨床での再現性は未確立
• 追跡中央値17.9か月
• mortality benefitは未証明

という限界があります。

したがって、

すべての施設で直ちに標準治療と断定するにはまだ一段階必要

です。

---

④ 今後の展開

今後必要なのは、

• site-levelでの再現性
• automated analysis
• cath lab workflowへの完全統合
• cost-effectiveness
• 3年・5年の長期成績
• intracoronary imagingとの統合

です。

---

最終結論

AIR-STEMIは、

STEMI＋多枝冠動脈疾患の血行再建を
“angiographic complete revascularization”
から
“physiological complete revascularization”
へ転換する可能性を示した研究

です。

これは単なる“PCIを減らす研究”ではありません。

必要な病変を選び、必要な場所だけを治療することで、PCIを約半分に減らしながら、心筋梗塞と合併症の双方を減らした。

ここにAIR-STEMIの本質があります。

現時点ではガイドライン変更前ですが、今後のSTEMI多枝病変治療にかなり大きな影響を与える可能性のある、practice-changing trialと評価してよいでしょう。」

PREMIUM Trial　STEMI primary PCIで、最初からアスピリンを省略できるのか？

---

Ⅰ．はな子先生によるプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：

「本日はPREMIUM trialについて発表します。

ST上昇型心筋梗塞、STEMIに対してprimary PCIを行った患者さんでは、通常、

アスピリン＋P2Y12阻害薬

によるDAPT、dual antiplatelet therapyを行います。

標準的にはACS後、出血リスクなどを考慮しつつDAPTを一定期間継続しますが、問題になるのが出血です。

そこで最近は、

DAPTを1～3か月行った後、アスピリンを中止してP2Y12阻害薬単剤にする

という戦略が研究されてきました。

しかし、PREMIUM trialがさらに踏み込んだのは、

『1～3か月待つ必要すらないのでは？ primary PCIの最初からアスピリンを使わず、強力なP2Y12阻害薬だけでいけるのではないか？』

という疑問です。

これは、いわば究極のshort DAPT＝DAPT 0日を検証した研究です。

STEMIは血栓性リスクが最も高いACSの一つですから、かなり大胆な仮説だと思います。」

過去のRCTでは1～3か月のDAPT後にP2Y12阻害薬単剤へ移行する戦略には一定の支持がありますが、STEMIのprimary PCI時点からアスピリンを完全に省略する安全性は確立されていませんでした。

---

2．方法

はな子先生：

「PREMIUM trialは、日本69施設で行われた、

• investigator-initiated
• multicenter
• open-label
• randomized
• noninferiority trial

です。

最終発表では2,280例のSTEMI患者が無作為化されました。

primary PCI前に1：1で、

プラスグレル単剤群

• loading：20 mg
• maintenance：3.75 mg/日
• アスピリンを最初から投与しない

DAPT群

• プラスグレル20 mg loading → 3.75 mg/日
• アスピリンloading → 81～100 mg/日
• 原則12か月

に割り付けられました。

DAPT群でもhigh bleeding riskと判断された患者では、3か月後にアスピリンを中止することが許容されました。

使用ステントは現行世代のplatinum-chromium everolimus-eluting stentで、血管内イメージングを積極的に使用した、かなり現代的なPCIです。」

「プラスグレルを選択した理由も重要です。

日本人ではCYP2C19 loss-of-function alleleが多く、クロピドグレルでは十分な抗血小板作用が得られない患者が少なくありません。

したがって、

『アスピリンを抜いた結果』を調べたいのに、P2Y12阻害薬自体が効いていない患者が多数いる

という状況を避けるため、より安定した効果が期待できるプラスグレルが選択されました。」

一次評価項目

12か月での

全死亡＋心筋梗塞＋脳卒中

で、プラスグレル単剤のDAPTに対する非劣性を検証しました。

主要二次評価項目

BARC type 3または5の大出血

で、単剤療法の優越性を検証する設計でした。

---

3．結果

はな子先生：

「結果です。

一次評価項目

	プラスグレル単剤	DAPT
全死亡・MI・脳卒中	11.0%	8.5%
HR	1.34
95% CI	1.02–1.75
非劣性P値	0.40

でした。

つまり、

プラスグレル単剤療法はDAPTに対する非劣性を証明できませんでした。

しかもHRは1.34で、95%CIも1をまたいでいません。

絶対差では約2.5ポイントです。

単純計算すると、

約40人を最初からアスピリンなしで治療すると、DAPTと比べて一次評価項目が約1件多くなる

程度の差になります。

したがって、『単に統計学的に非劣性を証明できなかっただけ』と軽く解釈するのは難しい結果です。」

---

出血

「一方、BARC 3または5の大出血は、

• プラスグレル単剤：5.6%
• DAPT：8.4%
• HR 0.66
• 95% CI 0.47–0.91

でした。

絶対差は2.8ポイントです。

つまり見かけ上は、

約36人でアスピリンを省略すると大出血を1件減らせる

程度の差です。

ただし一次評価項目の非劣性が成立しなかったため、統計解析の階層構造上、この出血減少を正式な『優越性が証明された』とは扱えません。

したがって、

『出血は減ったように見えるが、その代わり虚血イベントが増えた』

というのが一番適切な読み方だと思います。」

---

4．結果の解説

はな子先生：

「ここがこの研究で最も面白いところです。

私は、

『アスピリンを抜けばステント血栓症が増えたのかな？』

と思ったのですが、実際にはそうではありませんでした。

definite/probable stent thrombosisやtarget lesion revascularizationなどのステント関連イベントは両群でほぼ同程度でした。

一方、

non-target lesion revascularizationなどの非ステント関連イベントがプラスグレル単剤群で多かった

のです。

つまり、

アスピリンは『植え込んだステントだけを守っている薬』ではなく、急性心筋梗塞直後の不安定な冠動脈全体を守っている可能性がある

という結果ではないかと思います。

またイベント曲線はPCI後比較的早期から開き、虚血イベント、出血イベントともかなりの部分が最初の30日以内に発生しています。

したがってPREMIUM trialのメッセージは、

STEMIでは“アスピリンをいつまでも続ける必要がある”というより、“少なくとも最初から抜いてはいけない”

というものだと考えました。」

---

Ⅱ．3人によるディスカッション

議論①　研究の背景

「そもそも、なぜアスピリンを抜こうと思ったの？」

はな子先生：

「サトシ先生、P2Y12阻害薬がプラスグレルくらい強力なら、アスピリンってちょっと古い薬ですよね。

だったら最初から抜いてもよさそうに思うんですが……。」

サトシ先生：

「すごく自然な疑問だね。

アスピリンはCOX-1を阻害してthromboxane A2経路を抑える。

一方、プラスグレルはADP-P2Y12経路を非常に強く抑える。

だから、

『強力なP2Y12阻害薬がある現代では、アスピリンによる追加効果より出血害のほうが大きいのでは？』

という発想が出てきた。」

はな子先生：

「しかもステントも昔より安全ですものね。」

サトシ先生：

「そう。

new-generation DES、radial approach、IVUS/OCTによるPCI最適化。

昔よりステント血栓症はずっと減った。

だからDAPTを短縮できるようになった。

ただし、ここに一つ落とし穴がある。」

はな子先生：

「何でしょう？」

サトシ先生：

「“DAPTを短縮できる”と、“最初からDAPTが不要”は全然違うということ。」

タケシ教授：

「そこは非常に重要ですね。

PCI後の抗血小板療法は時間軸で考える必要があります。

大ざっぱに言えば、

PCI直後：虚血リスク最大
↓
時間とともに虚血リスク低下
↓
相対的に出血リスクの重要性が増す

という構造です。

だから、

1～3か月DAPT
→ P2Y12単剤

が成立することと、

0日DAPT
→ 最初からP2Y12単剤

が成立することは、理論的にも臨床的にも別問題です。」

---

議論②　研究結果の意義

「非劣性が出なかっただけ？ それとも本当に危ない？」

はな子先生：

「非劣性試験って難しいです。

“非劣性を証明できなかった”だけで、“単剤療法のほうが悪い”とは限りませんよね？」

サトシ先生：

「その原則自体は正しい。

でもPREMIUMでは、

11.0% vs 8.5%、HR 1.34、95%CI 1.02–1.75。

だから、これは単純に検出力不足で非劣性が証明できなかったという結果とは違う。

点推定そのものが単剤群に不利だし、CIの下限も1を超えている。」

はな子先生：

「ということは、臨床的にはDAPTのほうが安全そうですね。」

サトシ先生：

「少なくともSTEMIのprimary PCI時点からroutineにアスピリンを抜く根拠はなくなったと考えていい。」

タケシ教授：

「もう一段踏み込んでいいでしょう。

PREMIUMはある意味、“ネガティブ試験だから価値がある”研究です。

近年、

aspirin-free
short DAPT
P2Y12 monotherapy

という方向が非常に魅力的に見えていました。

しかしPREMIUMは、

de-escalationにも越えてはいけない時間的境界が存在する

ことを示唆しました。

つまり、

アスピリンはずっと必要とは限らない。
しかしSTEMI急性期にはまだ必要らしい。

この二つは同時に成立します。」

---

議論③

「なぜステント血栓症は増えていないのにMIが増えたの？」

はな子先生：

「そこが一番不思議です。

アスピリンを抜いたらステント血栓症が増える、なら理解しやすいです。

でもステント関連イベントは同じだったんですよね？」

サトシ先生：

「そう。

これがPREMIUMで最も興味深い結果の一つだと思う。

STEMI患者ではculprit lesionだけが病気なんじゃない。

冠動脈全体に、

• vulnerable plaque
• plaque rupture
• plaque erosion
• systemic inflammation
• heightened platelet reactivity

が存在する。

つまりSTEMIは、

“一本の血管にステントを入れたら治療終了”という局所疾患ではなく、一時的に冠動脈全体が非常に血栓性の高い状態になっている全身性疾患

なんだ。」

はな子先生：

「なるほど。

primary PCIで治した責任病変じゃなくて、別のplaqueからイベントが起きる？」

サトシ先生：

「そう考えると、

non-target lesion revascularizationが単剤群で多かったことも説明しやすい。」

タケシ教授：

「ただし、ここは因果関係を断定してはいけません。

PREMIUMが直接、

『アスピリンにはvulnerable plaqueを安定化する作用がある』

ことを証明したわけではありません。

より正確には、

アスピリン追加による抗血小板作用が、ステント以外を含む冠循環全体の早期虚血イベントを抑えていた可能性

と表現すべきでしょう。

それでも、非常に示唆的な観察です。」

---

議論④

「だったらアスピリンは1か月だけでいい？」

はな子先生：

「イベントが最初の30日くらいに多かったなら、

結局、

DAPT 1か月 → プラスグレル単剤

ならいいということですか？」

サトシ先生：

「そこまでPREMIUM単独からは言えない。

今回比較したのは、

0か月 vs 原則12か月

だからね。

0か月がダメだったことは分かるけど、

1週間、2週間、1か月、3か月のどこが最適かは分からない。」

はな子先生：

「0か月がダメだから12か月必要、ではないんですね。」

サトシ先生：

「その通り。

これは非常に大事。」

タケシ教授：

「私はPREMIUMを、

『12か月DAPTの勝利』ではなく、『zero-DAPTの敗北』

と理解するのが最も正確だと思います。

研究者自身も、

DAPTは少なくとも最初の1か月程度は必要そうだが、最適な期間は不明

という趣旨の結論を述べています。」

---

議論⑤

「出血はかなり減っています。それでもアスピリンを使う？」

はな子先生：

「でも先生、5.6% vs 8.4%って、出血はかなり違いますよね。

高齢者だったらアスピリンを抜きたくなります。」

サトシ先生：

「そこが抗血栓療法の永遠の難問だね。

虚血を抑えれば出血が増える。

出血を減らせば虚血が増える。

PREMIUMでは概算すると、

虚血性一次イベントの絶対増加が約2.5%、

大出血の絶対減少が約2.8%。

数字だけ見ると、すごく悩ましい。」

はな子先生：

「ほとんど交換みたいですね。」

サトシ先生：

「でも死亡、MI、脳卒中と大出血を単純に1：1で数えてはいけない。

イベントの種類、重症度、可逆性まで考える必要がある。」

タケシ教授：

「さらに今回、一次評価項目の非劣性を達成しなかったため、出血評価について正式な統計的優越性を主張できないという点も重要です。

ただ臨床的には、

アスピリンを抜けば出血が減るというsignal自体は非常に強い。

だから次の研究課題は、

『アスピリンを使うか使わないか』

ではなく、

虚血リスクが急速に低下した瞬間を見極めて、できるだけ早く安全にアスピリンを止められないか

になってくると思います。」

---

議論⑥　研究の限界

はな子先生：

「この研究の限界は何でしょう？」

サトシ先生：

「かなりある。

第一に、日本だけで行われた研究であること。

第二に、プラスグレルが日本用量、

• loading 20 mg
• maintenance 3.75 mg

だったこと。

欧米では通常もっと高い用量を使う。

だから海外にそのまま外挿できるとは限らない。」

はな子先生：

「逆に欧米用量のプラスグレルなら、単剤でも虚血をもっと抑えられる可能性がありますか？」

サトシ先生：

「理論上は考えられる。

でも強くすれば当然出血も増える。

そう単純ではないね。」

タケシ教授：

「もう一つ重要なのが血管内イメージングの使用率が非常に高い日本のPCI環境です。

IVUS/OCTでステント拡張不良やmalappositionを減らすことが、ステント血栓症を低く抑えていた可能性があります。

したがって、IVUS/OCT使用率が低い施設では、アスピリン省略の安全性はむしろさらに悪くなる可能性すらあります。」

はな子先生：

「それからopen-labelですね。」

サトシ先生：

「そう。

さらにDAPT群ではhigh bleeding risk患者が3か月後から単剤療法へ移行できた。

だから厳密には、

『12か月間、全員がDAPT』

対

『12か月全員単剤』

ではない。」

タケシ教授：

「そして一番大事なのは、

この研究から“最適なDAPT期間”そのものは決められない

という限界です。」

---

議論⑦

「STOPDAPT-3などと合わせるとどう見える？」

はな子先生：

「この結果だけの偶然という可能性はありませんか？」

サトシ先生：

「実はPREMIUMだけじゃない。

STOPDAPT-3ではACSまたはhigh bleeding risk PCI患者に対して、日本用量プラスグレル単剤による即時aspirin-free strategyを検討した。

大出血を有意に減らせず、一方でunplanned coronary revascularizationやsubacute stent thrombosisが増えるsignalがあった。

さらにNEO-MINDSETでもACS後かなり早期からP2Y12単剤療法にする戦略は、DAPTに対する非劣性を証明できなかった。」

はな子先生：

「ということは、一連の研究を合わせると……。」

サトシ先生：

「“早すぎるaspirin withdrawal”には注意、という方向にデータがそろってきている。」

タケシ教授：

「そうですね。

一方で、1～3か月DAPTを行った後のP2Y12単剤化については、これまでのRCTで出血低減を伴う良好な結果が得られている。

したがって全体像は、

DAPT 0日：早すぎる可能性
↓
DAPT 1～3か月：有望
↓
DAPT 12か月：すべての人に必須とは限らない

という形が見えてきています。」

---

議論⑧　今後の展開

「次にやるべき試験は？」

はな子先生：

「では次の研究は何を調べればいいでしょう？」

サトシ先生：

「一番知りたいのは、

1か月 vs 3か月

あるいはもっと細かく、

2週間 vs 1か月

かもしれないね。」

はな子先生：

「患者ごとに変える方法もありますか？」

サトシ先生：

「当然ある。

例えば、

虚血リスク

• STEMI
• multivessel disease
• diabetes
• complex PCI
• long stent
• bifurcation
• residual disease
• recurrent MI

と、

出血リスク

• 高齢
• CKD
• 貧血
• 低体重
• 出血既往
• ARC-HBR

を組み合わせる。」

タケシ教授：

「さらに将来的には、

• IVUS/OCTでPCI結果を評価
• platelet function
• CYP2C19 genotype
• plaque imaging
• ARC-HBR
• PRECISE-DAPTなどのrisk stratification

を組み合わせ、

“全員同じDAPT期間”から“患者ごとの最短安全DAPT期間”へ

進む可能性があります。

PREMIUMは、その方向への重要な境界線を示した研究だと思います。」

---

Ⅲ．最終討論

はな子先生：

「整理すると、

『アスピリンは出血を増やすから不要』

という単純な話ではなく、

STEMI直後は出血リスクを犠牲にしてでもアスピリンを追加する意味がある

ということでしょうか？」

サトシ先生：

「そう。

ただし、

『だから全員12か月必要』

とも言っていない。

ポイントは時間軸なんだ。」

はな子先生：

「つまり、

いつ止めるかが重要で、最初から止めるのは早すぎる。

ですね。」

サトシ先生：

「まさにそれ。」

タケシ教授：

「では結論をまとめましょう。」

---

Ⅳ．タケシ教授による総括

タケシ教授：

「PREMIUM trialから学ぶべきことを4点に整理します。」

1．研究の背景

強力なP2Y12阻害薬とnew-generation DES、さらにIVUS/OCTが普及した現代では、DAPT短縮によって出血を減らせる可能性が高まっています。

PREMIUMはさらに踏み込み、

STEMI primary PCIの瞬間からアスピリンを完全に省略できるか

を初めて大規模に検証しました。

2．研究結果の意義

結果は、

全死亡・MI・脳卒中：11.0% vs 8.5%、HR 1.34

で、プラスグレル単剤療法はDAPTに対する非劣性を達成できませんでした。

一方で大出血は、

5.6% vs 8.4%、HR 0.66

と単剤群で少ないsignalを認めました。

したがって、

upfront aspirin omissionは出血を減らす可能性はあるが、その代償として虚血イベントが増えるため、STEMIにroutineには推奨できない

と結論できます。

3．研究の限界

• 日本人のみ
• 日本用量のプラスグレル
• open-label
• intravascular imaging使用率が極めて高い
• 特定のcurrent-generation DESを用いた現代的PCI
• DAPT群でもHBRでは3か月後のaspirin withdrawalを許容
• 0か月対原則12か月の比較なので、1週間・1か月・3か月のどこが最適かは分からない

という限界があります。

4．今後の展開

次の疑問は、

「アスピリンは必要か？」ではありません。

本当に知りたいのは、

「STEMI後、アスピリンを安全に中止できる最も早い時点はいつか？」

です。

PREMIUM、STOPDAPT-3、NEO-MINDSETなどを合わせると、

STEMI/ACSの最初の数週間はアスピリンの虚血予防効果が依然として重要

である可能性が高まっています。

一方、その高リスク期間を過ぎれば、P2Y12単剤療法によって出血を減らせる患者が存在するでしょう。

---

最終結論

PREMIUM trialを一言で表すなら

「12か月DAPTの勝利」ではなく、「STEMIにおけるzero-DAPTの敗北」である。

そして臨床的なtake-home messageは、

STEMI primary PCIでは、最初からアスピリンを省略してはいけない。
しかし、アスピリンを12か月全員に続ける必要があるかは別問題である。

です。

今後の焦点は、

DAPTか単剤か

という二択ではなく、

“どの患者に、アスピリンを、どこまで短く安全に使うか”

へ移っていくでしょう。

タケシ教授：

「PREMIUMが教えてくれたのは、de-escalationには“タイミング”があるということです。

STEMI急性期では、冠動脈はステントを入れた場所だけが危険なのではない。

冠動脈全体が不安定です。

だから最初の時期は二つの異なる経路をDAPTでしっかり抑え、その後、虚血リスクが落ちたところで出血リスクを考えてアスピリンを外す。

現時点では、これが最も合理的な理解でしょう。

これで3人の結論としたいと思います。」

NOTION-4試験：TAVI後のHALTを抗凝固療法で予防すべきか？

ESC Congress 2026 / JACC同時掲載

※ご提示いただいた動画の自動書き起こしには数値のわずかな誤差があります。以下では、ESC 2026での発表とJACC同時掲載論文の数値を優先して整理します。NOTION-4は、「TAVI後3か月だけDOACを投与すれば、その後もHALTを抑えられるのか？」を検証した試験です。(JACC)

---

まず、はな子先生からプレゼンテーション

はな子先生

「それではNOTION-4試験について発表します。」

1．背景

TAVI後には、CTで人工弁尖が低吸収性に肥厚して見えるHALT：hypoattenuated leaflet thickeningが比較的高頻度に認められます。

HALTは一般にsubclinical leaflet thrombosis、つまり無症候性の人工弁血栓症の画像所見と考えられています。

問題は、

HALTは単なるCT上の所見なのか、それとも脳梗塞や人工弁劣化につながる重要な病態なのか？

という点です。

抗凝固薬を投与するとHALTが減少することは、GALILEO-4DやATLANTIS-4D-CTなどから示唆されていました。

ところが、GALILEOではTAVI後に抗凝固適応のない患者へリバーロキサバンをルーチン投与すると、死亡・血栓塞栓イベントや出血がむしろ増加しました。ATLANTISでもapixabanは弁血栓を減らしましたが、臨床的な優越性は示せませんでした。(JACC)

そのため現在の2025 ESC/EACTSガイドラインでは、抗凝固療法の別の適応がないTAVI患者には低用量アスピリンによるSAPTを基本とし、DOACのルーチン投与は推奨されていません。 (OUP Academic)

そこでNOTION-4では、

「DOACをずっと使うのではなく、TAVI直後の3か月間だけ使えば、安全性を保ちながらHALTを長期間予防できるのでは？」

という仮説を検証しました。

---

2．方法

はな子先生

「対象は、TAVIが成功し、心房細動など経口抗凝固薬を必要とする別の適応がない患者です。」

352例を1：1に無作為化しました。

対照群

• 生涯SAPT

介入群

• 最初の3か月間DOAC
• その後は生涯SAPT

という比較です。

主要評価項目は、

TAVI 12か月後の心臓4D-CTにおけるHALTの有病率

でした。(JACC)

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3．結果

はな子先生

まず3か月時点です。

HALT	SAPT	3か月DOAC
3か月	31.8%	12.1%

DOAC投与中はHALTが大きく減少しました。

絶対差は約19.7%なので、単純計算では

約5人をDOACで治療すると1人のHALTを防ぐ

程度のかなり大きな画像上の効果です。

ところが主要評価項目である12か月になると、

HALT	SAPT	DOAC→SAPT
12か月	32.2%	28.3%

リスク差 −3.9%、95%CI −14.4～6.6%、P=0.54で、有意差はなくなりました。(JACC)

つまり、

DOACを飲んでいる間はHALTを抑えるが、中止するとその効果は持続しなかった

という結果です。

さらに12か月の

全死亡＋脳卒中＋major/life-threatening bleeding

は、

• SAPT：2.3%
• DOAC 3か月：8.2%

でした。絶対差は約5.9%でDOAC群の方が多くなりました。(JACC)

---

4．結果の解説

はな子先生

「つまりNOTION-4のメッセージは、

DOACにはHALTを抑える薬理学的効果は確実にありそうだけれど、3か月だけ治療してもその効果は残らない。そしてHALTを減らしたことによる臨床的利益も確認できなかった。

ということだと思います。」

「したがって、抗凝固適応のないTAVI患者にHALT予防目的だけでDOACをルーチン投与することは支持されない、という結論です。」

---

3名によるディスカッション

議論① 研究の背景――そもそもHALTは治療すべき病気なのか？

はな子先生

「サトシ先生、一番分からないのですが、HALTって30%くらいもあるんですよね。そんなに多いなら怖くないんでしょうか？」

サトシ先生

「そこがこの研究の核心だね。

約3割という数字を見ると『こんなに血栓があるなら治療しないと』と思う。でも問題は、

CT上のHALTと、患者さんにとって重要な脳梗塞・死亡・弁機能不全が本当に因果関係でつながっているのか

なんだ。」

「ATLANTIS-4D-CTでもsubclinical valve thrombosisがある患者にイベントが多い傾向はあったけれど、有意な関係を証明するには至らなかった。」(JACC)

はな子先生

「ということは、コレステロールや血圧みたいな確立したsurrogate endpointとは違う？」

サトシ先生

「そう。HALTは現時点では、

modifiableな画像所見ではあるが、validated surrogate endpointではない

と考えるのがいい。」

タケシ教授

「非常に重要です。

CT画像を見ると治したくなる。しかし、

画像を正常化することと患者を健康にすることは同義ではない。

NOTION-4は、まさにそこを示した試験だと思います。」

---

議論② 研究結果の意義――3か月で効いて12か月で効かないのはなぜ？

はな子先生

「でも3か月では31.8%から12.1%ですよ。かなり効いていますよね？」

サトシ先生

「ものすごく効いている。

だから、この研究は『DOACはHALTに効かない』という研究ではない。

むしろ、

DOACはHALTを非常によく抑える。ただし、その効果は薬を止めると消える。

という研究なんだ。」

はな子先生

「ということはHALTはTAVI直後にできて、そのまま残るというより、できたり消えたりしている？」

サトシ先生

「その可能性が高いね。

弁表面の血栓形成と線溶が動的に起きていて、抗凝固薬でその平衡を血栓抑制側へ動かしている、と考えると理解しやすい。」

タケシ教授

「そしてNOTION-4の設計の面白いところは、主要評価項目を3か月ではなく12か月に置いたことです。

研究者が本当に知りたかったのは、

『TAVI直後の血栓形成しやすい時期だけDOACで保護すれば、その後の弁を長期間きれいな状態に保てるか』

でした。

答えはNoだったわけです。」

---

議論③ HALTを減らしたのに、なぜ患者は良くならない？

はな子先生

「ここが一番不思議です。血栓を約20%も減らしたなら、脳梗塞も減りそうなのですが。」

サトシ先生

「それがsurrogate endpointの罠だね。

考えられるのは少なくとも3つ。」

1. HALTそのものが脳梗塞の主要原因ではない
2. HALTを減らす利益よりDOACによる出血などの害が大きい
3. この試験は臨床イベントを判定するには小さすぎる

「特に352例だから、脳卒中や死亡をきちんと比較するにはイベント数が少なすぎる。」

はな子先生

「なので8.2%対2.3%を見て、『DOACは死亡や脳卒中を3倍以上増やす』とまでは言えない？」

サトシ先生

「その通り。

そこは絶対に言いすぎない方がいい。

ただし少なくとも、

HALTを減らしたことで明らかな臨床的benefitが出た、とは到底言えない。

むしろ有害事象はDOAC群に多い方向だった。

これだけでルーチン投与を推奨しない理由としては十分だと思う。」

タケシ教授

「GALILEOでも同じ教訓がありました。

弁血栓を防ぐことができることと
患者の予後を改善できること

は別問題です。

抗凝固療法には必ずtrade-offがあります。」

---

議論④ ではHALTは放置していいのか？

はな子先生

「じゃあCTでHALTが見つかっても全部放置でいいのでしょうか？」

サトシ先生

「そこも違う。

NOTION-4が否定したのは、

HALTがあるかどうかも分からない全TAVI患者に予防的DOACを投与する戦略

なんだ。」

「例えば、

• 弁圧較差が上昇している
• leaflet motionが明らかに低下している
• 症候性弁血栓症が疑われる
• 塞栓イベントを起こした

といったケースは別問題。」

タケシ教授

「そうですね。

routine prophylaxisと
documented valve thrombosisの治療

をごちゃ混ぜにしてはいけません。

NOTION-4は後者を否定した研究ではありません。」

---

議論⑤ 研究の限界

はな子先生

「この研究の限界は何でしょう？」

サトシ先生

「まず大きいのはサンプルサイズ。

352例なので、死亡やstrokeを評価する研究ではない。」

「次に主要評価項目がCT上のHALTというsurrogate endpointであること。」

「それから12か月CTを全員が受けているわけではないので、CTを受けられた患者だけの比較にはselectionの影響もあり得る。」

はな子先生

「DOACの種類によって違う可能性もあります？」

サトシ先生

「もちろんある。

DOACは全部同じ薬ではないし、用量や治療期間も重要。」

タケシ教授

「もう一つ重要なのはfollow-up期間です。

HALTが5年、10年後のbioprosthetic valve deteriorationにつながる可能性はまだ否定できません。

だから、

『HALTには意味がない』

と結論するのも早すぎます。」

---

議論⑥ ACASA-TAVIとは結果が違うのでは？

はな子先生

「同じESC 2026でACASA-TAVIという研究も出ていて、そちらではDOACでHALTが減ったと聞きました。」

サトシ先生

「いいところに気づいたね。

ACASA-TAVIでは抗Xa DOACを1年間継続して、aspirinと比較したところ、12か月時点のHALTはDOAC群で有意に少なかった。

NOTION-4では3か月でDOACを止めた。

つまり二つを合わせると、

抗凝固薬を飲んでいる間はHALTを抑える

という点では実は整合しているんだ。」(Escardio)

はな子先生

「なるほど！

NOTION-4とACASA-TAVIは反対の結果ではなく、

治療を続けるとHALTは減る、止めると戻る

という同じ現象を別の角度から見ている可能性があるんですね。」

タケシ教授

「まさにそこです。

しかし本当に知りたいのは、

『ではずっとDOACを飲めば患者のstroke、死亡、再TAVI、人工弁寿命を改善するのか？』

ですよね。

そこにはまだ答えがありません。」

---

議論⑦ 今後の展開

はな子先生

「じゃあ次に必要なのは、もっと大規模なDOAC試験でしょうか？」

サトシ先生

「単純にHALTをendpointにした試験を増やしても不十分だと思う。

本当に必要なのは、

• stroke
• systemic embolism
• valve dysfunction
• structural valve deterioration
• 再介入
• major bleeding
• 死亡

を見る長期研究だと思う。」

はな子先生

「HALTの中でもハイリスクなHALTを特定する必要もありますか？」

サトシ先生

「それも非常に重要。

例えばHALTの程度、reduced leaflet motionの合併、圧較差の上昇などで、

治療すべきHALTと放置できるHALT

を分けられる可能性がある。」

タケシ教授

「今後の研究は、

『HALTをどう減らすか』から
『どのHALTを治療すると患者が良くなるのか』

へ進むべきでしょう。」

---

最後にタケシ教授が議論をまとめます

タケシ教授

「では今日の議論をまとめましょう。」

第一に研究背景。
TAVI後のHALTは非常に多く、抗凝固療法で減らせることは以前から分かっていました。しかしHALTと脳卒中、死亡、人工弁耐久性との因果関係は明確ではありません。

第二にNOTION-4の意義。
3か月のDOAC投与によってHALTは31.8%から12.1%へ大きく減少しました。しかしDOAC中止9か月後には32.2%対28.3%となり差は消失しました。(JACC)

したがって、

DOACはHALTを抑える。しかし短期投与では持続的にHALTを予防できない。

これが最も重要なmechanistic findingです。

第三に臨床的意義。
HALTを減らしても、死亡・stroke・重大出血といった患者にとって重要なoutcomeの改善は示されず、むしろ複合有害事象はDOAC群で多い方向でした。

したがって、

CTをきれいにするためだけに患者へ抗凝固薬を投与してはいけない。

という教訓になります。

第四に研究の限界。
352例と比較的小規模で、臨床イベントを評価するpowerは十分ではありません。したがってHALTが完全に無害だとも、DOACが必ず臨床イベントを増やすとも、この試験単独では結論できません。

第五に今後。
ACASA-TAVIも合わせると、抗凝固療法中はHALTを抑制できる可能性はかなり確からしくなりました。しかし今後問うべきなのはHALTそのものではなく、

「どの患者の、どのHALTを治療すれば、strokeや人工弁劣化を本当に防げるのか？」

です。ESC自身もNOTION-4とACASA-TAVIを合わせ、HALTの臨床的重要性とTAVI後抗凝固療法について依然として不確実性が残ると総括しています。(Escardio)

---

3名の最終結論

はな子先生：
「HALTが30%あるからDOACを使おう、という単純な話ではないんですね。」

サトシ先生：
「そう。治せる画像異常と、治すべき病気は違うということだね。」

タケシ教授：
「その通りです。NOTION-4の結論を一文にするなら――」

「TAVI後3か月のDOACは投与中のHALTを強力に抑制するが、その効果は中止後持続せず、臨床的利益も示さない。したがって抗凝固適応のないTAVI患者にHALT予防目的でDOACをルーチン投与すべきではない。」

これはGALILEO、ATLANTISから続く流れとも整合し、現行の「抗凝固適応がなければSAPT」というTAVI後抗血栓療法を変更する結果ではなく、むしろ支持する結果と考えるのが妥当でしょう。(PubMed)

個人的にこの試験で一番面白いのは、「DOACでHALTを減らせるか？」にはほぼYesなのに、「だからDOACを使うべきか？」にはNoという点です。まさに、画像surrogateと患者中心outcomeを区別する重要性を教えてくれる試験です。

ESC 2026：LAACS-2試験

「心臓手術時の左心耳閉鎖は、心房細動がなくても行うべきか？」

はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生：
今日はESC Congress 2026のHot Lineで発表された LAACS-2（Left Atrial Appendage Closure with Surgery-2）試験について発表します。

この研究の最大の問いは、

「心房細動がある患者だけではなく、心臓手術を受ける患者全般で、ついでに左心耳を閉鎖しておけば将来の脳卒中を予防できるのではないか？」

というものです。

---

1．背景

はな子先生：

心房細動（AF）では左心耳（LAA）が血栓形成の主要な部位であり、AF患者が心臓手術を受ける場合の外科的左心耳閉鎖については、LAAOS IIIによって脳梗塞・全身性塞栓症を減少させることが示されています。LAAOS IIIでは4,811例がランダム化され、基本的には抗凝固療法を継続したうえでLAA閉鎖を追加するという位置づけでした。 (New England Journal of Medicine)

したがって現在、

AFあり ＋ 心臓手術 → LAA閉鎖を考慮する

という考え方にはかなり強いエビデンスがあります。

しかし問題は、

AFの既往がない患者でも閉鎖する価値があるのか？

という点です。

心臓手術後には新規AF、いわゆるpostoperative AFがかなりの頻度で起こります。また、その後に無症候性AFを発症する可能性もあります。

そこで、

「将来AFになるかもしれないなら、胸を開けている今のうちに左心耳を閉じてしまえばいいのでは？」

という発想からLAACS-2が行われました。

ESC 2026公式報告でも、この研究の中心的な目的は、既知AFのない患者を多数含む心臓手術患者にLAA閉鎖を拡大できるかを検証することでした。 (Escardio)

---

2．方法

はな子先生：

LAACS-2は、

• 多施設
• 国際共同
• ランダム化比較試験
• open-label
• endpoint adjudicationはblind

というデザインです。

デンマーク、スペイン、スウェーデンの4施設で行われました。

対象は初回の予定心臓手術を受ける成人患者で、

AFの有無を問わず登録可能

でした。

かなりpragmaticな試験で、除外基準も比較的少なく設定されています。

1,500例を1：1にランダム化

介入群

• 通常の心臓手術
• ＋左心耳閉鎖

対照群

• 通常の心臓手術のみ
• 左心耳は開存

左心耳閉鎖には主としてepicardial clip、すなわちAtriClipが用いられました。

患者背景として平均年齢は67歳、女性18.5%。

重要なのは、

術前AFがあった患者はわずか4.1%

だったことです。

つまり実質的には、

「AFのない患者に予防的LAA閉鎖をする研究」

にかなり近い集団です。 (Escardio)

主要評価項目は、

strokeまたはTIA

でした。

追跡期間中央値は約4.0年でした。

---

3．結果

はな子先生：

まず全体集団です。

Stroke/TIA

	LAA閉鎖	対照
Stroke/TIA	4.28%	5.04%
HR	0.85
95% CI	0.53–1.37
P値	0.517

つまり、

全体では有意差なし

でした。 (Escardio)

死亡についても有意差は認めませんでした。

ところが、事前規定されたstroke riskによるサブグループ解析では興味深い結果が出ました。

高脳卒中リスク群

CHA₂DS₂-VAScが高い患者では、LAA閉鎖群でstroke/TIAが大きく減少しました。

ESC公式報告では、

主要評価項目を56%減少、P=0.018

とされています。 (Escardio)

なお、今回提示されたインタビュー動画ではDominguez先生が、

CHA₂DS₂-VASc ≥3で約66%減少

と説明しています。

数字には発表資料とインタビューの表現上の差がありますが、重要なのは、

全患者では陰性だったが、高血栓塞栓リスク患者ではかなり強いbenefitのシグナルが認められた

という点です。

---

4．結果の解説

はな子先生：

したがってLAACS-2の結論は、

❌「心臓手術をするなら全員LAAを閉じる」

ではありません。

むしろ、

低リスク患者にはroutine closureを支持するデータはない。
一方、高stroke risk患者では予防的LAA閉鎖が有効かもしれない。

という結果です。

ただし、高リスク群の結果はあくまでサブグループ解析です。

したがって、

hypothesis-generating

と考えるべきで、これだけでガイドラインの強い推奨にすることは難しいと思います。

---

3名によるディスカッション

Discussion 1：そもそもAFがないのに、なぜLAAを閉じるのか？

はな子先生：
サトシ先生、まずそこがよく分からないんです。

AFがない患者なのに左心耳を閉じる意味ってあるんでしょうか？

左心耳血栓ってAFだからできるんですよね？

---

サトシ先生：

そこがこの研究の面白いところだね。

従来は、

AF → LAA内血流停滞 → 血栓 → 脳塞栓

というモデルで考えてきた。

でも実際には心臓手術を受ける患者、特に高齢で、

• 高血圧
• 糖尿病
• 心不全
• 左房拡大
• 血管疾患

などがある人は、術前にAFが記録されていなくても、

atrial cardiomyopathy / atrial cardiopathy

を既に持っている可能性がある。

さらに手術後にはAFを発症しやすい。

だから、

「AFが診断されていない＝LAA由来塞栓リスクがない」

とは必ずしも言えないんだ。

---

はな子先生：

ということは、CHA₂DS₂-VAScが高い患者で効いたというのも理屈に合っていますね。

---

サトシ先生：

そう。

ただし注意したい。

CHA₂DS₂-VAScは本来AF患者のstroke risk scoreだ。

それがAFのない患者にも効いているように見えるというのは、

「CHA₂DS₂-VAScが潜在的atrial diseaseを拾っている」

可能性もあれば、

単に

「高齢で血管疾患が多い人ほどstrokeイベントが多いので、治療効果を検出しやすかった」

だけかもしれない。

---

タケシ教授：

非常に重要なポイントですね。

LAACS-2が提示した仮説は、

Stroke riskは「AFあり／なし」という二分法だけでは十分に説明できない

ということだと思います。

「AFがあるからLAAが危険」だけではなく、

atrial substrate → AF ＋ LAA thrombogenicity

という共通の病態を考えた方がよいのかもしれません。

---

Discussion 2：でも主要評価項目はnegativeですよね？

はな子先生：

でもサトシ先生、試験としては、

HR 0.85、P=0.517ですよね。

だったら普通、

「negative trialでした」

で終わりじゃないんでしょうか？

---

サトシ先生：

RCTを読む上では、その姿勢はすごく大切。

まず第一結論は間違いなく、

LAACS-2はprimary endpoint negative

だよ。

だから、

「LAACS-2で予防的LAA closureの有効性が証明された」

と言ったら、それは言いすぎ。

---

はな子先生：

じゃあ56%減少というのを強調するのも危険ですか？

---

サトシ先生：

危険と言うより、

エビデンスの階層を一段下げて解釈する必要がある。

全体集団：
RCTのprimary endpoint → 陰性

高リスク群：
pre-specified subgroup → positive signal

という関係だね。

サブグループ解析では、偶然のpositive finding、つまりtype I errorが入り得る。

---

タケシ教授：

ここは今回最も重要です。

この研究について、

「LAACS-2は高リスク患者でLAA closureが有効だった」

だけを書くと、少しミスリーディングです。

正確には、

「全体として有効性は証明されなかった。しかし、事前規定された高stroke-risk群に臨床的に大きなbenefitを示唆するsignalが認められた」

です。

この一文なら、かなり正確だと思います。

---

Discussion 3：ではLAAOS IIIとは何が違う？

はな子先生：

LAAOS IIIではLAA closureがstrokeを減らしています。

LAACS-2と何が違うんでしょう？

---

サトシ先生：

決定的な違いは、

LAAOS III

AFあり

LAACS-2

ほとんどAFなし

だね。

LAAOS IIIは4,811例のAF患者を対象として、心臓手術時のLAA occlusion追加によるstroke/systemic embolism低下を示した。 (New England Journal of Medicine)

だから、

既知AF患者に対するLAA closure

についてはかなり話が固まっている。

LAACS-2はその適応を、

AFがまだない患者

に拡張できるかを試した試験なんだ。

---

はな子先生：

つまり、

LAAOS III
→ secondary preventionに近いというか、既にAFというリスクがある。

LAACS-2
→ primary prevention的。

という理解ですか？

---

サトシ先生：

その理解でいい。

正確には脳卒中既往者もいるから完全なprimary preventionではないけれど、

LAA thromboembolismに対するprophylactic strategy

という意味ではそのイメージに近いね。

---

タケシ教授：

そして予防医学では、

baseline riskが低い人まで治療対象を広げるほど、絶対利益は小さくなる。

今回全体集団で差が出なかった理由としても非常に自然です。

---

Discussion 4：高リスク患者なら、明日から閉鎖してよい？

はな子先生：

じゃあ実際の患者さんで、

例えば74歳、高血圧、糖尿病、血管疾患があってCABGを受けるけれどAFはない。

CHA₂DS₂-VAScは高い。

こういう患者なら、

「ついでにAtriClipを付けましょう」

でいいんでしょうか？

---

サトシ先生：

僕なら現時点では、

routineに全例行う、とまでは言わない。

LAACS-2だけではそこまでのエビデンスではないからね。

ただ、

• stroke riskが非常に高い
• postoperative AFを起こしそう
• LAAへのアクセスが容易
• 追加手技リスクが低い

という患者なら、

Heart Teamで検討する合理性は以前よりかなり高まった

とは思う。

---

はな子先生：

でも手術中なら、LAAを閉じるコストはカテーテルLAAOよりずっと小さいですよね？

---

サトシ先生：

それも重要。

胸を開けていない人にわざわざLAAOをするのとは全然違う。

既に開心術をしているので、

marginal procedural burdenが比較的小さい。

だから多少moderateなbenefitでもcost-effectivenessが成立する可能性がある。

---

タケシ教授：

ただし「低侵襲だからやっておこう」というだけではいけません。

LAAには生理的機能もありますし、

• bleeding
• cardiac injury
• incomplete closure
• residual stump
• device-related complication

などを考える必要があります。

特に不完全閉鎖はかえってthrombogenicになり得るという問題があります。

したがって、

閉じるなら確実に閉じる

ことも重要です。

---

Discussion 5：なぜ高リスク群だけ効いたのか？

はな子先生：

私はここが一番面白いです。

CHA₂DS₂-VAScが高い患者だけ効いたとすると、やっぱり無症候性AFがあったんでしょうか？

---

サトシ先生：

一つの可能性だね。

考えられるのは少なくとも3つある。

1. 術前からsubclinical AFが存在していた
2. 術後AFを発症した
3. AFとは独立したatrial cardiopathyがLAA thrombusを生んだ

という可能性。

---

はな子先生：

3番目だとすると、AFってstrokeの原因じゃなくてマーカーなんですか？

---

サトシ先生：

そこまで単純ではないけれど、最近のAF研究ではとても重要な考え方だよ。

古典的には、

AF → thrombus → stroke

だった。

でも現在は、

atrial cardiomyopathy
↓
AF
＋
LAA dysfunction
＋
thromboembolism

というモデルも考えられている。

つまりAFそのものだけを見ていると、stroke riskを見逃すかもしれない。

---

タケシ教授：

私はLAACS-2の学術的価値は、むしろここにあると思います。

つまり、

「左心耳を閉鎖すべき患者をAFの有無で選ぶ時代から、thromboembolic substrateで選ぶ時代になるのではないか」

という仮説です。

これは非常に面白い。

---

Discussion 6：研究の限界

はな子先生：

では限界を整理すると何でしょう？

---

サトシ先生：

大きく4つあると思う。

まず、

① Primary endpointはnegative

これが最大。

HR 0.85でconfidence intervalも0.53–1.37。

benefitだけでなく、かなり幅のある不確実性が残っている。

---

② 高リスク群はsubgroup analysis

pre-specifiedとはいえ、あくまでサブグループ。

独立したRCTによる再現が必要。

---

③ イベント数が少ない

1,500人でもstroke/TIAはそれほど多くない。

だからstatistical powerが十分ではなかった可能性がある。

---

④ AFのない集団が中心

これは長所でもあるけれど、

術後に、

誰がAFを起こしたか、AF burdenがどの程度だったか

がstroke機序を考える上では非常に重要になる。

---

はな子先生：

あとTIAが入っているのも少し気になります。

---

サトシ先生：

良いところに気づいたね。

strokeと比べてTIAは診断の不確実性が高い。

ただ、この試験ではendpoint adjudicationをblindにして、そのバイアスを減らそうとしている。

---

タケシ教授：

さらにもう一点。

この研究はopen-labelです。

外科医は当然LAA closureをしたかどうか知っています。

ただしendpoint adjudicationをblindedにしたのは適切なデザインです。

なので、

PROBE-likeな設計

と考えるとよいでしょう。

---

Discussion 7：今後の展開―LeAAPSが決着をつける？

はな子先生：

動画では「LEAPS trialが6,000例で確認してくれる」と言っていますね。

---

サトシ先生：

正式には LeAAPS trial だね。

Left Atrial Appendage Exclusion for Prophylactic Stroke Reduction Trial。

これはまさにLAACS-2の問いをさらに大規模に検証する研究だ。

---

タケシ教授：

非常に重要なので整理しましょう。

LeAAPSは、

• 既知AFなし
• 心臓手術予定
• AFおよびstrokeのリスクが高い患者

を対象として、

AtriClipによるLAA exclusion vs no exclusion

を比較します。

予定規模は約6,500例。

国際多施設RCTで、最低5年間follow-upします。 (サイエンスダイレクト)

実際には既に6,500例以上の登録を終えています。 (AtriCure, Inc.)

---

はな子先生：

ということはLAACS-2で、

「高リスク患者なら効くんじゃない？」

という仮説が出て、

LeAAPSが、

「本当にそうなの？」

を検証するわけですね。

---

サトシ先生：

まさにそう。

しかもLeAAPSは最初から、

stroke riskが高いAFなし患者

を狙っている。

つまりLAACS-2でbenefitが見えたpopulationにかなり近い。

---

Discussion 8：もしLeAAPSもpositiveなら？

はな子先生：

もしLeAAPSで本当にstrokeが25%とか30%減ったら、臨床は変わりますか？

---

サトシ先生：

かなり変わると思う。

例えば、

70歳以上＋HT＋DM＋CABG

みたいな患者で、

AFがなくても、

「開心術時にはprophylactic LAA closure」

という戦略が標準になる可能性がある。

---

はな子先生：

そうなるとCHA₂DS₂-VAScってAF患者だけのスコアじゃなくなってしまいますね。

---

タケシ教授：

そこも面白いですね。

ただ、おそらく最終的にはCHA₂DS₂-VAScだけではないでしょう。

LeAAPSでは年齢やCHA₂DS₂-VAScだけでなく、

• 左房サイズ
• BNP/NT-proBNP

など、AF/stroke riskを反映する指標も患者選択に使われています。 (PubMed)

将来的には、

年齢＋vascular risk＋atrial size＋BNP＋subclinical AF

のような、

atrial thromboembolic risk phenotype

でLAA closure適応を決める時代になるかもしれません。

---

最終討論

はな子先生：

では私なりにまとめると、

LAACS-2はnegative trialだけれど、無意味なnegative trialではない。

むしろ、

「全員閉じる」のは違うけれど、「高リスク患者を選んで閉じる」可能性を示した

ということでしょうか？

---

サトシ先生：

そのまとめが一番いい。

僕なら診療では、

AFあり

→ LAAOS IIIなどを背景に積極的に考える。

AFなし＋低stroke risk

→ LAACS-2からroutine closureは支持されない。

AFなし＋高stroke risk

→ LAACS-2では有望なsignal。
ただしLeAAPSを待つ。

と整理する。

---

はな子先生：

つまり明日からガイドラインを変える研究ではないけれど、

「次にガイドラインを変える研究がどこを見るべきか」

を教えた研究なんですね。

---

タケシ教授：

その表現が非常に適切です。

では議論をまとめましょう。

---

タケシ教授の最終まとめ

タケシ教授：

今回のLAACS-2から得られるポイントは4つです。

① 研究の背景

LAAOS IIIによって、

AF患者＋心臓手術におけるLAA closure

についてはstroke preventionのエビデンスが確立しました。

LAACS-2はそれを、

AFのない患者まで拡大できるか

を問うた試験でした。

---

② 研究結果の意義

全1,500例では、

stroke/TIA 4.28% vs 5.04%、HR 0.85、P=0.517

であり、

routine LAA closureの有効性は証明されませんでした。 (Escardio)

一方、高stroke-risk群では約50～60%以上のrisk reductionを示唆する強いsignalが認められました。

したがって、

「LAA closureは全員にする治療ではなく、適切な患者を選択すれば有効なのではないか」

という新しい仮説を提示したことが最大の意義です。

---

③ 研究の限界

最大の限界は、

primary endpoint negative

であることです。

さらに、高リスク群のbenefitはサブグループ解析です。

したがって、

LAACS-2単独では、AFなし高リスク患者へのroutine LAA closureを標準治療にするには不十分

です。

---

④ 今後の展開

そして次の決定的な研究が、

LeAAPS trial

です。

AFのない高stroke-risk心臓手術患者約6,500例を対象としており、LAACS-2で見えたsignalを、十分なstatistical powerをもって検証します。 (サイエンスダイレクト)

もしLeAAPSでも同じ方向の結果が再現されれば、

現在の

AF → LAA closure

という考え方から、

将来的には、

高thromboembolic risk → AFの有無によらずLAA closure

という考え方に変わる可能性があります。

---

3人の最終結論

はな子先生：
「LAACS-2はnegative trial。でも高リスク群には大きな可能性がある。」

サトシ先生：
「現時点ではAFなし患者へのroutine closureはしない。ただし高リスク患者では、今後適応になる可能性が十分ある。」

タケシ教授：
「その通りです。そしてLAACS-2の最も重要なメッセージは、『AFの有無ではなく、患者のthromboembolic riskそのものを見てLAA closureを選択する時代が来るかもしれない』ということです。最終的な答えはLeAAPSが出してくれるでしょう。」

Take-home message

LAACS-2：全例LAA閉鎖はNO。高リスク患者にはYESかもしれない。
その“かもしれない”を確定するのがLeAAPSである。

これはかなり面白い試験です。LAAOS III → LAACS-2 → LeAAPS と並べると、「既知AFへのLAA閉鎖」から「AF発症前の予防的LAA閉鎖」へ研究領域が一段進んでいることが非常にきれいに見えてきます。 (New England Journal of Medicine)

ENRICH-AF at ESC 2026

「頭蓋内出血後の心房細動に、エドキサバンを再開すべきか？」

---

Ⅰ．はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生：

「今日はESC 2026で発表されたENRICH-AF試験について発表します。

この研究は、臨床で非常に判断が難しい、

『心房細動がある。しかし、一度頭蓋内出血を起こしている。この患者さんに抗凝固薬を再開した方がよいのか？』

という問題を検討した大規模ランダム化試験です。」

---

1．背景

心房細動では、心房内、とくに左心耳に血栓が形成され、それが脳動脈へ飛ぶことで心原性脳塞栓症を起こします。

そのため、CHA₂DS₂-VAScスコアが高い患者では、通常はDOACなどの抗凝固療法によって脳梗塞を予防します。

しかし問題になるのが、過去に頭蓋内出血を起こした患者です。

抗凝固薬を再開すれば、

• 虚血性脳卒中は減らせるかもしれない

一方で、

• 頭蓋内出血を再発させるかもしれない

という、非常に難しいトレードオフがあります。

さらに、DOACの有効性を確立した過去の大規模RCTでは、頭蓋内出血既往患者はほとんど除外されていました。

これまでにも小規模RCTはありましたが、合計しても約660例程度で、

「抗凝固療法を再開した方が、最終的に患者に利益があるのか」

について明確な結論は出ていませんでした。

そこで行われたのがENRICH-AFです。

---

2．方法

ENRICH-AFは、

prospective, randomized, open-label, blinded-endpoint trial

いわゆるPROBEデザインの国際多施設ランダム化試験です。

---

対象患者

対象となったのは、

• 心房細動
• CHA₂DS₂-VAScスコア 2点以上
• 過去に頭蓋内出血あり
• 頭蓋内出血から少なくとも14日以上経過

した患者です。

頭蓋内出血には、

• 脳内出血
• convexity subarachnoid hemorrhage：脳円蓋部くも膜下出血
• 硬膜下出血

などが含まれました。

最終的に約950例が解析対象となりました。

---

治療群

患者は1：1で、

① エドキサバン群

• 60 mg 1日1回
• 減量基準を満たす患者では30 mg 1日1回

または、

② 非抗凝固療法群

• 単剤抗血小板療法
  または
• 抗血栓療法なし

に割り付けられました。

対照群ではおよそ半数が単剤抗血小板療法、残り半数が抗血栓薬なしでした。

---

主要有効性評価項目

主要有効性評価項目は、

脳卒中または全身性塞栓症

でした。

ここでの脳卒中には、

• 虚血性脳卒中
• 出血性脳卒中

の両方が含まれています。

---

主要安全性評価項目

主要安全性評価項目は、

ISTH major bleeding：ISTH基準による大出血

でした。

---

3．結果

平均追跡期間は約2年半でした。

---

① 主要有効性評価項目

脳卒中または全身性塞栓症は、

• エドキサバン群：約11.8%
• 非抗凝固療法群：約12.8%

で、

HR 0.88

でした。

統計学的有意差は認められませんでした。

つまり、

エドキサバンは主要評価項目を有意には改善しなかった

という結果です。

---

② 虚血性脳卒中

しかし、個々のイベントを見ると重要な結果がありました。

エドキサバンによって、

虚血性脳卒中は約43%減少

しました。

つまり、抗凝固薬として期待される脳塞栓予防効果そのものは確認されています。

---

③ 出血性脳卒中

一方で、

出血性脳卒中は約3倍に増加

しました。

つまり、

虚血性脳卒中を減らした利益が、出血性脳卒中の増加によって相殺された

ということになります。

---

④ Major bleeding

ISTH大出血は、

• エドキサバン群：約11.6%
• 非抗凝固療法群：約5.2%

でした。

つまり、

大出血は2倍以上

に増加しました。

さらに致死性出血についても、エドキサバン群で増加するシグナルが認められました。

---

4．結果を理解するうえで重要な「lobar ICH」とは？

ここで、この試験の解釈に非常に重要な、

lobar ICH：葉性脳内出血

について説明します。

---

lobar ICHとは？

脳内出血は、出血する場所によって大きく、

• lobar ICH
• deep ICH、あるいはnon-lobar ICH

に分けて考えることができます。

lobarとは「大脳葉」という意味です。

つまりlobar ICHとは、

前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉など、大脳皮質およびその直下の皮質下白質に起こる脳内出血

を指します。

簡単に言えば、

脳の比較的表面側に起こる脳出血

です。

---

deep ICHとは？

一方のdeep ICHは、

• 被殻
• 視床
• 基底核

など、脳の深い場所に起こる脳出血です。

典型的には長年の高血圧による細小血管障害が原因となります。

---

lobar ICHとdeep ICHでは原因が違う

非常に重要なのは、単に出血した「場所」が違うだけではないことです。

典型的には、

deep ICH

→ 高血圧性細小血管障害

lobar ICH

→ 高齢者ではcerebral amyloid angiopathy：CAA、脳アミロイド血管症

が背景に存在することがあります。

---

5．CAAとは？

CAAとは、

脳の皮質や髄膜を走る小～中動脈の血管壁にアミロイドβが沈着する病態

です。

アミロイドが血管壁に沈着すると、血管壁が脆くなります。

つまりCAAの患者では、

「以前たまたま脳出血を起こした」

のではなく、

「脳血管そのものが出血しやすい状態にある」

可能性があります。

そのためlobar ICH、特にCAAを背景としたlobar ICHは、深部高血圧性脳出血よりも再出血しやすい場合があります。

MRIでは、

• lobar cerebral microbleeds
• cortical superficial siderosis
• convexity subarachnoid hemorrhage

などがCAAを疑う手掛かりになります。

---

6．ENRICH-AFでlobar ICH患者に何が起きたか？

ENRICH-AFでは当初、

• lobar ICH
• convexity SAH

の患者も登録されていました。

しかし試験の途中で安全性評価を行ったところ、

これらの患者では、エドキサバン投与による頭蓋内出血再発率が非常に高い

ことが判明しました。

そのためDSMB、独立データ安全性モニタリング委員会は、途中からこれらの患者について治療継続を中止するよう勧告しました。

---

頭蓋内出血再発率

lobar ICH / convexity SAH

年間再発率は概ね、

• エドキサバン：約7.5%/年
• 対照群：約3.5%/年

でした。

---

non-lobar ICH

一方では、

• エドキサバン：約2.4～2.5%/年
• 対照群：約1%/年

程度でした。

つまり、

同じ「脳出血既往」であっても、出血した場所と背景病態によって再出血リスクは大きく異なる

ことが示されました。

---

7．30 mg群という興味深い結果

もう一つ興味深いのが、エドキサバンの投与量です。

減量基準によって30 mgを使用した患者では、

major bleedingの増加が明確には認められませんでした。

大出血の増加は主として60 mg群で認められました。

さらに30 mg群では、主要有効性評価項目について有利な方向のシグナルも認められました。

ただし、ここは注意が必要です。

30 mg群と60 mg群はランダム化されていません。

30 mgになる患者は、

• 低体重
• 腎機能
• 年齢
• 併用薬

など、患者背景そのものが60 mg群と異なります。

したがって、

「脳出血後だからリクシアナ30 mgに減量すれば安全」

とは結論できません。

---

8．結果の解説

この研究の結果を一言で表現すると、

「抗凝固薬は効いている。しかし出血による害がその利益を打ち消した」

ということです。

エドキサバンは虚血性脳卒中を減らしました。

つまり抗凝固作用自体は期待通りです。

しかし、頭蓋内出血既往患者では出血リスクも非常に高く、

net clinical benefit、総合的な臨床的利益を示すことができなかった

と考えられます。

したがってENRICH-AFの結論は、

「ICH後のAF患者には抗凝固薬を使うべきではない」

という単純なものでも、

「脳出血が治ったらDOACを再開すればよい」

というものでもありません。

より正確には、

頭蓋内出血既往のあるAF患者全体に、標準量エドキサバンを一律に再開する戦略は支持されない

という結果です。

---

Ⅱ．3名によるディスカッション

第1ラウンド：なぜこの研究が必要だったのか？

はな子先生：

「サトシ先生、普通の心房細動ならCHA₂DS₂-VAScスコアが高ければDOACを使いますよね。

だったら脳出血を起こした患者でも、出血が落ち着いたら再開した方がよいのではないでしょうか？」

---

サトシ先生：

「そこがこの問題の難しいところなんだ。

通常のAF患者では主に、

抗凝固しないことによる脳塞栓リスク

を考える。

でも脳出血既往患者では、

抗凝固することによる再出血リスク

が非常に大きくなる。」

---

はな子先生：

「CHA₂DS₂-VAScだけでは決められないということですか？」

---

サトシ先生：

「そう。

さらに重要なのは、

『過去に脳出血した』

だけではなく、

『どこに、なぜ脳出血したのか』

を見ることなんだ。」

---

タケシ教授：

「まさにENRICH-AFの重要なメッセージです。

頭蓋内出血既往患者を一つの集団として扱うこと自体に無理があります。」

---

第2ラウンド：lobar ICHとは？

はな子先生：

「先生、さっきから出てくるlobar ICHって、そもそも何でしょうか？」

---

サトシ先生：

「lobarというのは“大脳葉”という意味だよ。

つまり前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉など、

大脳皮質やその直下に起こる脳内出血

をlobar ICHという。」

---

はな子先生：

「普通の高血圧性脳出血とは違うんですか？」

---

サトシ先生：

「典型的には違う。

高血圧性脳出血では、

• 被殻
• 視床
• 基底核

など脳の深いところに出血することが多い。

これをdeep ICHやnon-lobar ICHと呼ぶ。

一方lobar ICHでは、高齢者の場合、CAAが背景にあることがある。」

---

はな子先生：

「CAAって脳アミロイド血管症ですよね？」

---

サトシ先生：

「そう。

アミロイドβが脳表面の血管壁に沈着して、血管そのものを脆くする。

だから一度止血しても、また別の場所から出血しやすい。」

---

はな子先生：

「つまりlobar ICHでは、単に昔の出血歴が問題なのではなくて、“今も血管が出血しやすい”可能性があるんですね。」

---

サトシ先生：

「その理解でいい。」

---

タケシ教授：

「ここは非常に重要です。

同じ“ICH既往”でも、

deep hypertensive ICHなのか

lobar ICHなのか

CAAが背景にあるのか

で、抗凝固療法のリスクは大きく変わります。」

---

第3ラウンド：虚血性脳卒中が43%減ったのにnegative trial？

はな子先生：

「でも先生、虚血性脳卒中が43%減ったなら、エドキサバンは効いているんですよね？」

---

サトシ先生：

「もちろん効いている。

抗凝固薬としては期待通り働いている。」

---

はな子先生：

「それなのに、なぜ主要評価項目は有意差なしなんでしょう？」

---

サトシ先生：

「主要評価項目には、

• 虚血性脳卒中
• 出血性脳卒中

の両方が含まれているからだ。

エドキサバンで虚血性脳卒中は減った。

でも出血性脳卒中が約3倍増えた。

だからトータルでは相殺された。」

---

はな子先生：

「つまり、

“薬が効かなかった”

というより、

“効いたけれど、その代償が大きすぎた”

ということですね。」

---

タケシ教授：

「その表現が非常に重要です。

ENRICH-AFを単純に“negative trial”とだけ呼ぶと、本質を見失います。」

---

第4ラウンド：lobar ICHではどれくらい危なかったのか？

はな子先生：

「lobar ICHで年間7.5%の再出血って、かなり高いですよね？」

---

サトシ先生：

「非常に高い。

例えば10人を1年間治療すれば、単純計算では1人近くが数年間で再出血してもおかしくないレベルだ。」

---

はな子先生：

「それなら、lobar ICHならDOACは使わない方がいいのでしょうか？」

---

サトシ先生：

「少なくとも、

“いつものAFと同じ感覚で標準量DOACを再開する”

という判断にはかなり慎重になる。」

---

タケシ教授：

「私はもう少し強く受け取ります。

安全性委員会が試験途中で介入するほどのシグナルです。

したがって、

lobar ICH、convexity SAH、CAAが強く疑われる患者では、経口抗凝固療法には極めて慎重であるべき

という臨床的メッセージは強いでしょう。

ただし、ENRICH-AFはエドキサバンの研究なので、

“すべてのDOACが絶対禁忌”

とまでは言えません。」

---

第5ラウンド：では30 mgならよい？

はな子先生：

「30 mg群では大出血が増えていなかったなら、脳出血後は30 mgにすればいいんじゃないですか？」

---

サトシ先生：

「それは危険な解釈だね。

30 mgと60 mgはランダム化されていない。」

---

はな子先生：

「どういうことですか？」

---

サトシ先生：

「30 mgを処方される患者は、もともと低体重だったり、腎機能が悪かったりする。

つまり患者背景が違う。

30 mgという用量そのものが安全だったのか、患者背景の違いなのかは分からない。」

---

はな子先生：

「だから、ICH既往という理由だけで適応外減量する根拠にはならない？」

---

サトシ先生：

「その通り。」

---

タケシ教授：

「30 mgの結果は非常に興味深いですが、現段階では、

hypothesis-generating、仮説を生み出す所見

として扱うべきです。」

---

第6ラウンド：対照群に抗血小板薬が入っているのは？

はな子先生：

「対照群の半分くらいは抗血小板薬ですよね。

AFの脳塞栓予防に抗血小板薬って、それほど有効ではないですよね？」

---

サトシ先生：

「その通り。

そこも研究の解釈上重要なポイントだ。」

---

はな子先生：

「動画では、何も飲んでいない患者と比べるとエドキサバンが良さそうだけれど、抗血小板薬群と比べると対照群寄りだったとも言っていました。」

---

サトシ先生：

「ただし、その比較もランダム化されていない。

だから、

“抗血小板薬の方がDOACよりよい”

とは言えない。」

---

タケシ教授：

「その通り。

医師がどの患者に抗血小板薬を使うかを判断しているため、患者背景による交絡が入ります。

したがって、これも探索的解析です。」

---

第7ラウンド：この研究の最大の意義は？

はな子先生：

「では、この試験の一番大きな意義は何でしょうか？」

---

サトシ先生：

「私は、

“DOACならワルファリンより安全だから、脳出血後でも案外大丈夫だろう”という期待にブレーキをかけたこと

だと思う。」

---

はな子先生：

「DOACでも、もともと出血しやすい脳では危険ということですね。」

---

サトシ先生：

「そう。」

---

タケシ教授：

「そしてさらに重要なのは、

“誰に抗凝固すべきか”だけでなく、“誰に抗凝固してはいけない可能性が高いか”

を示したことです。

特にlobar ICHやCAA phenotypeです。」

---

第8ラウンド：研究の限界

タケシ教授：

「では、研究の限界を整理しましょう。」

---

はな子先生：

「まずopen-labelです。」

---

サトシ先生：

「ただしイベント判定は盲検なので、PROBEデザインとして一定の対策はされています。」

---

はな子先生：

「次に、頭蓋内出血の種類がかなり混在していることです。」

---

サトシ先生：

「重要だね。」

---

はな子先生：

「さらに途中からlobar ICHやconvexity SAH患者が除外されたので、試験途中で対象集団が変わっています。」

---

タケシ教授：

「安全性上は必要な判断ですが、統計学的解釈を複雑にします。」

---

はな子先生：

「対照群も、

• 抗血小板薬あり
• 抗血栓薬なし

が混在しています。」

---

サトシ先生：

「その通り。」

---

はな子先生：

「30 mg群と60 mg群はランダム化比較ではありません。」

---

サトシ先生：

「そう。」

---

タケシ教授：

「さらに、

• エドキサバン単剤の研究である
• 他のDOACに完全には一般化できない
• 抗凝固再開の最適時期を検討した試験ではない

ことも重要です。」

---

第9ラウンド：では明日の診療ではどうする？

はな子先生：

「例えば78歳、心房細動、CHA₂DS₂-VASc 5点。

半年前に脳出血を起こした患者が来たら、何を見ますか？」

---

サトシ先生：

「まず頭部画像を見る。

単に“脳出血歴あり”だけでは判断しない。」

---

はな子先生：

「具体的には？」

---

サトシ先生：

「例えば、

• lobar ICHかdeep ICHか
• CAAを疑うか
• lobar microbleedsがあるか
• cortical superficial siderosisがあるか
• 血圧管理は十分か
• 腎機能はどうか
• 虚血性脳卒中既往があるか
• AFによる塞栓リスクはどれくらいか

などを見る。」

---

はな子先生：

「deep hypertensive ICHで、血圧もしっかり管理されていて、CHA₂DS₂-VAScが非常に高い場合は？」

---

サトシ先生：

「そこにはまだ抗凝固再開を検討する余地があると思う。」

---

タケシ教授：

「そうです。

ENRICH-AFは、

“すべてのICH既往患者にDOACを使うな”

という試験ではありません。

正しい解釈は、

ICH既往患者に一律に標準量エドキサバンを投与する戦略は支持されない

です。」

---

第10ラウンド：LAAO、左心耳閉鎖はどうか？

はな子先生：

「だったら左心耳閉鎖、LAAOがよいのではないでしょうか？

抗凝固薬をずっと飲まなくても済みますよね。」

---

サトシ先生：

「理論的にはかなり魅力的だね。

特に、

• AFによる塞栓リスクは高い
• でも長期抗凝固は危険

という患者は、まさにLAAOを検討したくなる。」

---

タケシ教授：

「ただし、ENRICH-AFは、

edoxaban vs LAAO

を比較した試験ではありません。

したがって、

“ENRICH-AFでLAAOの優越性が証明された”

とは言えません。

ただ、この試験によって、

抗凝固作用を強めずに塞栓を予防する戦略

へのニーズが改めて明確になったとは言えるでしょう。」

---

第11ラウンド：今後必要な研究

はな子先生：

「今後はどんな研究が必要でしょうか？」

---

サトシ先生：

「まず他のDOACでも同じことが起こるかを見る必要がある。

たとえばapixabanを用いた試験も重要だ。」

---

タケシ教授：

「さらに重要なのは、患者ごとのリスクを分けることです。

今後は、

• lobar vs non-lobar
• CAA phenotype
• cerebral microbleeds
• cortical superficial siderosis
• 年齢
• 腎機能
• 血圧
• 出血からの期間
• 抗凝固薬用量

などを統合して、

“平均的な患者ではどうか”

ではなく、

“この患者ではどうか”

を推定する必要があります。」

---

はな子先生：

「つまり、

“抗凝固するか、しないか”

だけではなく、

誰に、どの薬を、どの量で、いつから

という研究が必要なんですね。」

---

サトシ先生：

「その通り。」

---

Ⅲ．最終討論

はな子先生：

「最初は、

“AFなら抗凝固薬を再開した方が脳梗塞を防げる”

と思っていました。

実際に虚血性脳卒中は43%減りました。

でも出血性脳卒中が約3倍、大出血が2倍以上になった。

そのため、全体として利益を証明できなかった。」

---

サトシ先生：

「そう。

さらに重要なのは、

出血リスクが患者によって全く違う

ことだね。」

---

はな子先生：

「特にlobar ICH。

lobar ICHは脳の表面側に起こる出血で、高齢者ではCAAが背景にあることがあり、再出血しやすい。」

---

サトシ先生：

「その通り。」

---

はな子先生：

「だから、“脳出血歴あり”だけで判断するのではなく、

• lobarかdeepか
• CAAがあるか
• MRIで出血しやすい所見があるか

まで見る必要がある。」

---

サトシ先生：

「完璧。」

---

はな子先生：

「30 mg群は興味深いけれど、適応外に減量する根拠にはならない。

LAAOも有望だけれど、この試験だけで優越性が証明されたわけではない。」

---

サトシ先生：

「その理解でいい。」

---

はな子先生：

「ではENRICH-AFの結論は、

“ICH後には抗凝固薬を使うな”

ではなく、

“ICH後に機械的に抗凝固薬を再開するな。まず、その脳出血のタイプと再出血リスクを評価せよ”

ということでしょうか？」

---

タケシ教授：

「はい。

そこまで整理できれば、この議論は十分に収束したと思います。」

---

Ⅳ．タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：

「ENRICH-AFの結論を、4点に分けてまとめます。」

---

1．研究の背景

心房細動＋頭蓋内出血既往患者は、

• 虚血性脳卒中リスクが高い
• 同時に再出血リスクも高い

という非常に難しい集団です。

しかも従来のDOAC大規模RCTからほぼ除外されていたため、抗凝固療法を再開すべきかどうかについて高レベルのエビデンスがありませんでした。

ENRICH-AFは、このエビデンスギャップを検証した重要な大規模RCTです。

---

2．研究結果の意義

エドキサバンは、

虚血性脳卒中を約43%減少

させました。

したがって、抗凝固療法の脳塞栓予防効果そのものは確認されました。

しかし、

• 出血性脳卒中：約3倍
• major bleeding：約2倍以上

に増加しました。

その結果、脳卒中＋全身性塞栓症という主要評価項目では有意な利益を示せませんでした。

したがって、

頭蓋内出血既往のあるAF患者全体に、標準量エドキサバンを一律に再開する戦略は支持されません。

---

3．lobar ICHの重要性

特に重要なのがlobar ICHです。

lobar ICHとは、

前頭葉、頭頂葉、側頭葉、後頭葉など、大脳皮質・皮質下に起こる脳内出血

です。

高齢者では背景にCAA、脳アミロイド血管症が存在することがあり、

血管そのものが脆弱で、再出血しやすい

という特徴があります。

ENRICH-AFではlobar ICH / convexity SAH患者で再出血が非常に多く、試験途中で安全性委員会が介入しました。

したがって、

「脳出血既往あり」という情報だけでは不十分です。

必ず、

• lobarかdeepか
• CAAを疑うか
• microbleedsがあるか
• cortical superficial siderosisがあるか

などを確認する必要があります。

---

4．研究の限界

ENRICH-AFには、

• PROBEデザイン
• ICH subtypeのheterogeneity
• lobar ICH / convexity SAHが途中で除外された
• 対照群が抗血小板薬ありと無治療の混合集団
• 30 mg解析はランダム化比較ではない
• エドキサバンの研究であり他DOACへの一般化には限界
• 最適な抗凝固再開時期は不明

という限界があります。

したがって、

30 mgなら安全

とも、

すべてのDOACを禁止すべき

とも結論できません。

---

5．今後の展開

今後の研究は、

“Anticoagulation: yes or no?”

という単純な問いから、

“Which patient, which treatment, which dose, and when?”

という方向へ進むべきです。

具体的には、

• lobar / non-lobar
• CAAの有無
• MRIマーカー
• 厳格な血圧管理
• 腎機能
• 年齢・体重
• ICH後の経過期間
• 適切な抗凝固強度
• 他のDOAC
• LAAO
• より出血リスクの低い新しい抗血栓療法

の研究が必要です。

---

最終結論

ENRICH-AFは、

「抗凝固薬は効かない」

という研究ではありません。

むしろ、

「抗凝固薬は虚血性脳卒中を減らす。しかし頭蓋内出血既往患者では、出血による害がその利益を上回ることがある」

と示した研究です。

そして最大の臨床的メッセージは、

頭蓋内出血後のAF患者に、機械的にDOACを再開してはいけない。

ということです。

特に、

lobar ICH / convexity SAH / CAAが疑われる患者では、標準強度の抗凝固療法には極めて慎重であるべきです。

一方で、deep hypertensive ICHなど再出血リスクが相対的に低い患者では、虚血性脳卒中リスクとのバランスを考え、個別に抗凝固療法を検討する余地が残されています。

したがって、ENRICH-AF後の臨床を一言で表すなら、

「ICH後のAFではCHA₂DS₂-VAScだけを見るな。頭部画像をもう一度見よ。」

です。

そしてさらに言い換えるなら、

“Don’t simply restart anticoagulation after ICH; phenotype the bleeding risk first.”

つまり、

「脳出血後にただ抗凝固薬を再開するのではなく、その患者の脳が再出血しやすい脳なのかを、まず見極める。」

これがENRICH-AFから得られる最も重要な臨床的メッセージだと考えます。

LIBREXIA-ACS at ESC 2026　Can Milvexian Improve Outcomes After ACS?

― ACS後に第XI因子阻害薬を追加する意味はあるのか？ ―

---

はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：

本日は、急性冠症候群、ACS後の患者さんに対して、経口第XIa因子阻害薬milvexian（ミルベキシアン）を抗血小板療法に追加することで、虚血イベントを減らせるかを検討したLIBREXIA-ACS試験について発表します。

現在のACS治療では、PCIやスタチン、さらにアスピリン＋P2Y12阻害薬によるDAPTなど、非常に強力な二次予防が行われています。

それでもACS患者さんの虚血リスクはなくなりません。

今回の発表では、

ACS患者のおよそ3分の1が、その後5年間に何らかの再発イベントを経験する

という問題が指摘されています。

そこで以前から、

「抗血小板薬だけでなく、少量の抗凝固薬も加えれば、さらに血栓イベントを減らせるのではないか」

という考え方がありました。

実際、過去の試験では低用量抗凝固療法を抗血小板薬に追加することで虚血イベントが減少することが示されています。

しかし問題は、

虚血イベントを減らす代わりに出血が増えてしまう

ことでした。

そこで注目されたのが凝固第XI因子、特に活性化第XI因子＝factor XIaです。

第XI因子は血栓形成には重要である一方、通常の止血には比較的重要性が低いと考えられています。

つまり、

「病的な血栓だけを抑えて、生理的な止血はなるべく温存できるのではないか」

という、いわば“出血しにくい抗凝固療法”が期待されています。

milvexianは、経口投与可能な低分子factor XIa阻害薬です。

---

2．方法

はな子先生：

LIBREXIA-ACSでは、虚血リスクの高いACS患者が登録されました。

患者さんはACSを発症しており、心筋傷害バイオマーカーが上昇し、さらに少なくとも2つの虚血リスク因子を有することが条件でした。

リスク因子には、

• 高齢
• 糖尿病
• 心筋梗塞既往
• 多枝冠動脈疾患

などが含まれます。

一方、type 2 MI、冠動脈造影が正常な患者、抗凝固療法を別の理由で必要とする患者などは除外されました。

発症後7日以内に、

milvexian 25 mg 1日2回

または

プラセボ

へ二重盲検で無作為割り付けされました。

抗血小板療法については研究側で完全に固定せず、ガイドラインに準拠する範囲で担当医が薬剤の組み合わせと期間を選択しました。

無作為化の時点で、

• DAPTを90日以上予定
• DAPTを90日未満予定
• 最初からSAPT、つまり単剤抗血小板療法を予定

のいずれであるかを申告し、これに基づいて層別化されました。

ところが試験は、事前に規定された最初の中間解析において、

futility、つまり「このまま試験を続けても有効性を証明できる可能性が低い」

と判断され、早期中止となりました。

---

3．結果

はな子先生：

結果には、いわば「悪いニュース」と「良いニュース」がありました。

悪いニュース

milvexianを抗血小板療法に追加しても、

明確な虚血イベント抑制効果は認められませんでした。

試験早期、最初の数か月については多少の有効性を示唆するシグナルがみられました。

しかし、この差は時間とともに消失し、

9～12か月以降には有効性を示唆する差がほぼなくなりました。

その結果、中間解析でfutilityとなりました。

良いニュース

一方、出血については非常に良好な結果でした。

主要安全性評価項目である重大出血について、

milvexianによる明らかな増加は認められませんでした。

頭蓋内出血や致死的出血を含む重篤な出血だけでなく、より感度の高い出血評価でも増加を認めませんでした。

つまり、

milvexian 25 mg 1日2回は非常に安全だったが、ACS患者に抗血小板療法へ追加しても十分な虚血イベント抑制効果を示せなかった

という結果でした。

---

4．結果の解説

はな子先生：

今回の結果から、

ACS後の患者において、強力な抗血小板療法にmilvexian 25 mg BIDを追加する戦略は支持されない

と考えられます。

ただし、「milvexianそのものが無効な薬」という意味ではありません。

同じmilvexianは現在、

1. 非心原性脳梗塞・TIA後の二次予防
2. 心房細動患者におけるapixabanとの比較

という別の大規模試験でも検討されています。

特に心房細動では、今回より高用量が用いられています。

したがってLIBREXIA-ACSで確認された

「出血リスクが非常に低い」

という特徴は、今後のfactor XIa阻害薬開発にとって重要な意味を持つと考えられます。

以上です。

---

3名によるディスカッション

① 研究の背景

「なぜACSで抗凝固薬を追加しようとしたのか？」

はな子先生：

素朴な疑問なんですが、ACSは血小板が中心の病気ですよね。

だからアスピリンとP2Y12阻害薬を使います。

そこにどうして抗凝固薬まで足そうと考えたんでしょうか？

サトシ先生：

とても大事な質問ですね。

ACSの血栓は「血小板だけ」でできているわけではないんです。

プラークが破綻すると血小板が活性化しますが、同時に凝固カスケードも活性化され、トロンビンが産生されます。

だからACSでは、

血小板活性化＋凝固活性化

の両方が起きています。

理論的には両方を抑えたほうが血栓を強力に予防できます。

はな子先生：

だったら、DAPT＋DOACを使えばいいようにも思えます。

サトシ先生：

そこが問題なんです。

抗凝固薬を追加すると虚血イベントは減っても、出血も増える。

ACSでは、この「虚血と出血のトレードオフ」が非常に大きな問題でした。

タケシ教授：

そこにfactor XI阻害という発想が登場したわけですね。

第Xa因子やトロンビンを強く阻害すると生理的止血にも影響します。

一方、factor XIは病的血栓形成への寄与が比較的大きく、生理的止血への寄与は小さい可能性があります。

だから、

「抗凝固作用と出血リスクを分離できるかもしれない」

というのが、この薬剤クラスの最大のコンセプトです。

---

② 研究結果の意義

「出血しないのに、なぜ効かなかったのか？」

はな子先生：

今回、一番不思議なのがそこなんです。

出血が増えなかったのはすごくいい結果ですよね。

それなのに虚血イベントも減らない。

これは単純に「薬が弱すぎた」ということでしょうか？

サトシ先生：

その可能性はあります。

今回のmilvexianは25 mgを1日2回です。

つまり「出血を増やさない範囲」をかなり意識した用量だった可能性があります。

抗凝固作用が安全だった一方で、

ACSで必要なだけの抗血栓作用には達していなかった

可能性があります。

はな子先生：

じゃあ、もっと量を増やせばよかったんですか？

サトシ先生：

そこは単純ではありません。

用量を増やせば有効性が出るかもしれませんが、factor XI阻害薬の最大のメリットである「出血しにくさ」が失われるかもしれません。

タケシ教授：

もう一つ重要なのは、

現在のACS治療がすでに非常に強力だ

という点です。

PCI、DAPT、高強度スタチンなどで血小板依存性のイベントはかなり抑えられています。

そこへfactor XI阻害を追加しても、残っているイベントのうちfactor XI依存性の部分が小さかった可能性があります。

つまり、

薬が悪かったというより、「ACS＋現代的DAPT」という治療環境では、factor XIを抑える余地が思ったほど残っていなかった

とも考えられます。

---

はな子先生：

でも、最初の数か月だけ有効そうなシグナルがあったというのは気になります。

サトシ先生：

そこは興味深いですね。

ACS直後は血栓形成リスクが最も高い時期です。

凝固系も強く活性化されています。

ですから、

発症直後だけfactor XI阻害のメリットが存在する

という可能性は理論的にはあります。

はな子先生：

つまり1年間ずっと飲ませるのではなくて、最初の1～3か月だけ使うという方法ですか？

タケシ教授：

仮説としては非常に面白いです。

ただし今回の試験は、その戦略を証明した試験ではありません。

早期の差は偶然かもしれません。

したがって、

「短期投与なら効く」ことが証明されたわけではない

点は区別しなければいけません。

---

③ 研究の限界

はな子先生：

今回の試験の一番大きな限界は何でしょうか？

サトシ先生：

まず第一は、

futilityで早期終了していること

です。

予定していたイベント数まで到達していないため、長期的な効果についての検出力は当然低下します。

はな子先生：

ただ、futilityで止まったということは、かなり効かなかったということでもありますよね？

サトシ先生：

その理解でよいと思います。

「もう少し続ければ有意差が出たかもしれない」という程度の状況ではなく、事前に定めた統計学的基準から、

試験を継続しても有効性を証明する可能性が低い

と判断されたわけです。

---

はな子先生：

他にはありますか？

サトシ先生：

抗血小板療法の種類やDAPT期間が担当医に委ねられていた点もあります。

これは実臨床に近いというメリットがありますが、治療が均一ではありません。

タケシ教授：

その通りです。

さらに今回の対象は、

虚血リスクの高いACS患者

に限定されています。

したがって結果をすべてのACS患者へそのまま一般化することも慎重であるべきです。

もう一点重要なのは、

この試験で検証されたのは「milvexian 25 mg BID」という用量とACSという疾患領域の組み合わせ

だということです。

「factor XI阻害というコンセプト全体が否定された」と解釈してはいけません。

---

④ 今後の展開

「factor XI阻害薬はどこで生き残るのか？」

はな子先生：

ではfactor XI阻害薬は、ACSではもう終わりでしょうか？

サトシ先生：

少なくとも、

現在のDAPTにmilvexian 25 mg BIDを長期追加する

という使い方はかなり厳しくなったと思います。

ただ、factor XI阻害薬そのものについてはまだ結論は出ていません。

はな子先生：

どこで期待されているんですか？

サトシ先生：

大きく二つあります。

一つは非心原性脳梗塞やTIA後の二次予防。

もう一つは心房細動です。

はな子先生：

心房細動なら、apixabanなどのDOACがありますよね。

factor XI阻害薬には何を期待するんでしょう？

サトシ先生：

そこでは、まさに「出血しにくさ」が武器になります。

DOACは非常に優れていますが、それでも消化管出血や頭蓋内出血はゼロではありません。

もしfactor XI阻害薬が、

脳梗塞予防効果を維持しながら出血をさらに減らせる

なら大きな価値があります。

タケシ教授：

実は今回のLIBREXIA-ACSの「有効性がなかった」という結果以上に、

これほど抗血小板療法に追加しても出血がほとんど増えなかった

という安全性データは重要です。

これは他の疾患領域にとってポジティブな情報です。

---

さらに議論

「この試験は本当にnegative trialなのか？」

はな子先生：

でも臨床家としては、効かなかった試験なのでnegative trialですよね。

サトシ先生：

ACSという観点から見れば、明らかにnegative trialです。

患者さんに明日からmilvexianを追加する根拠にはなりません。

タケシ教授：

ただし創薬という観点から見ると、

「factor XIaを阻害しても出血がほとんど増えない」

という仮説が大規模試験で支持された点は重要です。

だから、

• efficacyはnegative
• safety hypothesisはpositive

と分けて考えると理解しやすいでしょう。

---

はな子先生：

なるほど。

「安全だけど効かなかった」ではなく、

「ACSには十分効かなかったが、安全性という薬理学的コンセプトは生き残った」

という感じでしょうか。

サトシ先生：

その表現が非常に近いですね。

タケシ教授：

さらにもう一歩踏み込みましょう。

抗血栓薬の歴史では、

「より強力に血栓を抑えるほどよい」

という発想から、

「どの患者の、どの時期の、どの血栓経路を抑えるか」

という方向へ進んでいます。

LIBREXIA-ACSはその象徴的な試験かもしれません。

---

最終結論

はな子先生：

では、今回の試験を一言でまとめると、

「ACS後のDAPTにmilvexianを追加しても虚血イベントは減らなかった。ただし出血もほとんど増えなかった」

という理解でいいでしょうか？

サトシ先生：

はい。

そして現時点では、

ACS患者にmilvexianをルーチンで追加するべきではない

というのが臨床的な結論です。

タケシ教授：

その通りです。

では最後に整理しましょう。

---

タケシ教授による総括

今回のLIBREXIA-ACS試験から、4つのポイントを押さえておきましょう。

1．研究の背景

ACSではDAPTを行っても再発虚血イベントが残ります。

従来の抗凝固薬を追加すると虚血イベントを減らせる一方で、出血が増加することが問題でした。

factor XIa阻害薬は、

血栓形成を抑えながら、生理的止血を温存できる可能性

を狙った新しい抗凝固戦略です。

2．研究結果の意義

milvexian 25 mg BIDを抗血小板療法に追加しても、

明確な虚血イベント減少は認めませんでした。

一方で、

重大出血をほとんど増加させなかった

ことは重要な結果です。

したがって、

ACSでの有効性はnegativeだが、factor XI阻害薬の安全性コンセプトは支持された

と整理できます。

3．研究の限界

試験はfutilityで早期終了しています。

また、抗血小板薬の種類やDAPT期間は完全には統一されていません。

さらに今回確認されたのは、

ACS患者におけるmilvexian 25 mg BID

という特定の治療戦略であり、factor XI阻害薬という薬剤クラス全体を否定するものではありません。

そして試験早期にみられた有効性シグナルについても、仮説生成的な所見にとどまり、「短期間なら有効」と結論づけることはできません。

4．今後の展開

factor XI阻害薬の本当の価値が問われるのは、

心房細動や脳梗塞二次予防

かもしれません。

特に心房細動において、

DOACと同程度の脳梗塞予防効果を持ちながら、出血をさらに減らせるか

が今後の大きな焦点になります。

---

最後のTake-home message

「LIBREXIA-ACSは、ACSに対するmilvexian追加療法の有効性を否定した試験である。しかし同時に、“出血しにくい抗凝固療法”としてのfactor XI阻害というコンセプトを生き残らせた試験でもある。」

したがって現時点ではACS治療を変える結果ではありません。

しかし今後、心房細動や脳梗塞領域でfactor XI阻害薬が成功すれば、LIBREXIA-ACSは

「効かなかった試験」ではなく、「どの疾患にfactor XI阻害を使うべきかを教えた試験」

として振り返られる可能性があります。

ESC 2026｜PVI-SHAM-AF　Does Pulmonary Vein Isolation Improve AF Symptoms Beyond Placebo?

― 心房細動アブレーションによる症状改善は、本当にPVIそのものの効果なのか？ ―

---

Ⅰ．はな子先生のプレゼンテーション

1．背景

はな子先生：

本日は、心房細動に対するカテーテルアブレーション、特に肺静脈隔離術（PVI）の症状改善効果をsham procedureと比較したPVI-SHAM-AF試験について発表します。

心房細動に対するカテーテルアブレーションは、洞調律維持やAF burdenの減少に有効であることが多数の研究から示されています。

一方で、左室駆出率が保たれた患者にアブレーションを行う主な理由の一つは、

「動悸や息切れなどの症状を改善し、QOLを改善すること」

です。

ところが、ここには一つ問題があります。

アブレーション後に患者さんが「楽になりました」と感じたとして、それが本当に

• AFが減ったからなのか
• 手術を受けたという安心感なのか
• 医師やスタッフから手厚く診療されたためなのか
• 薬物療法など他の治療が改善したためなのか

を、通常の非盲検試験では区別できません。

そこで本研究では、実際のカテーテルアブレーションと**sham procedure（偽手技）**を比較することで、

PVIそのものに、プラセボ効果を超えるQOL改善効果があるのか

を検証しました。

---

2．方法

はな子先生：

対象は、臨床的に心房細動アブレーションの適応がある患者です。

ただし、左室駆出率が低下している患者は除外されました。

これはHFrEFなどでは、カテーテルアブレーションが単なる症状改善だけでなく、心不全入院や予後などに影響する可能性がすでに示されており、倫理的にもsham procedureとの比較が難しいためです。

ドイツおよびポーランドの9施設から、

262例

が登録されました。

患者は

• カテーテルアブレーション群
• sham procedure群

に2：1で無作為化されました。

主要評価項目は、

無作為化6か月後の心房細動関連QOL

です。

AFに特異的なQOL質問票を用いて評価されました。

さらに、6か月後に7日間Holter ECGを施行し、心房細動そのものが実際に減少しているかも評価しています。

---

3．結果

QOL

カテーテルアブレーション群では、

61点 → 81点

と約20点改善しました。

一方、sham群でも、

59点 → 75点

と大幅な改善がみられました。

つまり、両群ともにQOLはかなり改善しています。

しかし、両群間の差は、

2.6点

にとどまり、

統計学的有意差は認められませんでした。

QOLが改善した患者の割合は、

• アブレーション群：85％
• sham群：80％

でした。

したがって、

アブレーション後にはQOLは大きく改善するものの、その改善のかなりの部分はPVIそのものでは説明できない

という結果になりました。

---

心房細動そのものへの効果

一方で、カテーテルアブレーションが無効だったわけではありません。

6か月後の7日間Holter ECGでは、

心房細動を認める患者をアブレーションによって明らかに減少させることができました。

研究者は「約半分に減少した」と説明しています。

つまり、

PVIは電気生理学的にはしっかり効いている。

しかし、

AFを減らしたことが、そのままQOL改善の群間差には結びつかなかった。

という、一見すると少し不思議な結果でした。

---

4．結果の解説

はな子先生：

研究者は、sham群でQOLが大きく改善した理由として、いわゆる単純な「偽薬効果」だけではなく、

• 入院した
• 専門医に診てもらった
• 症状に「心房細動」という診断名がついた
• 「治療できる病気です」と説明された
• 必要な薬物療法が行われた
• 定期的なフォローを受けた

など、医療そのものが持つ多面的な効果を挙げています。

また、QOLは心房細動だけで決まるものではありません。

高血圧、肥満、心不全、睡眠障害、不安、運動不足など、さまざまな要因によって左右されます。

興味深いことに、予備的解析では、

NT-proBNPが低い患者ほどアブレーションによるQOL改善が大きい可能性

が示されています。

研究者はさらに、

• 男性 vs 女性
• 発作性AF vs 持続性AF
• HFpEFあり vs なし
• 併存疾患の多い患者 vs 少ない患者

などについてサブグループ解析を行う予定としています。

---

Ⅱ．3名によるディスカッション

1．研究の背景について

はな子先生：

サトシ先生、まず素朴な疑問なんですが、アブレーションでAFが減ることはすでに分かっているんですよね。

それなのに、どうしてわざわざsham procedureまでしてQOLを調べる必要があるんでしょうか？

---

サトシ先生：

非常に大事な質問ですね。

ここで区別する必要があるのは、

「AFを減らす効果」

と

「患者さんを楽にする効果」

です。

アブレーション後に患者さんが、

「動悸がなくなりました」
「息切れが減りました」
「人生が変わりました」

と言うことがあります。

でも、手技を受けた本人も医師も「アブレーションをした」と知っていると、

期待効果や安心感が入り込んでしまいます。

症状やQOLをエンドポイントにする場合、これは非常に大きな問題です。

---

はな子先生：

薬の臨床試験でいうプラセボ対照と同じなんですね。

---

サトシ先生：

そうです。

しかも手術やカテーテル治療では、薬以上にプラセボ効果が大きくなり得ます。

「専門病院に入院して高度な治療を受けた」という経験そのものが患者さんに影響します。

---

タケシ教授：

そこがこの研究の非常に重要なところですね。

PVI-SHAM-AFは、

PVIに抗不整脈効果があるか

を調べた試験ではありません。

そこはすでにかなり明らかです。

本当に問うているのは、

「患者がアブレーション後に楽になった」という改善のうち、何％がPVIそのものによるものなのか？

という、より深い問いです。

---

2．研究結果の意義

はな子先生：

でも結果を見ると、アブレーション群は61点から81点です。

20点も改善しているなら、かなり効いているように見えます。

---

サトシ先生：

そこがこの研究を読むときの最大の注意点です。

前後比較だけを見ると、

「アブレーションで20点改善した！」

となります。

でもsham群も、

59点から75点、

つまり約16点改善しています。

だから比較すべきなのは、

治療前 vs 治療後

ではなく、

アブレーション群 vs sham群

なんです。

---

はな子先生：

そして群間差は2.6点しかなかった。

---

サトシ先生：

そういうことです。

しかも統計学的有意差がありません。

したがって、

「アブレーションをすると患者のQOLが改善した」

ことと、

「PVIそのものがQOLを改善した」

ことは同じではない。

この試験はそれを非常にきれいに示したといえます。

---

タケシ教授：

もう一段深く考えましょう。

この結果は、

「アブレーションには意味がない」

という結果ではありません。

7日間HolterではAFが明確に減っています。

つまり、

電気生理学的効果

はある。

しかし、

患者報告アウトカム

とは完全には一致しなかった。

この「AF burdenと症状の乖離」が今回の本質でしょう。

---

3．なぜAFが減ってもQOLが改善しないのか

はな子先生：

そこが一番わからないです。

AFが減れば、普通は動悸も減ってQOLも良くなりそうですよね？

---

サトシ先生：

もちろんそういう患者さんもいます。

ただし、患者さんの症状が本当にAFによって起きているとは限りません。

例えば、

• HFpEF
• 肥満
• 睡眠時無呼吸
• COPD
• 貧血
• 運動不足
• 自律神経症状
• 不安
• 期外収縮

などが併存していたら、

AFを治しても息切れや倦怠感は残ります。

---

はな子先生：

なるほど。

「AFがある患者の症状」と、

「AFによる症状」

は違うんですね。

---

サトシ先生：

まさにそうです。

これは日常診療でも非常に重要です。

---

タケシ教授：

もう一つ重要なのは、

AF burdenの減少量と患者が認識する症状との関係が線形ではない

という点です。

たとえばAF burdenが20％から10％になっても、患者さんが一番つらい時間帯のAFが残っていれば症状はほとんど変わらないかもしれません。

逆に短時間のAFが少し残っていても、症状が消える患者もいます。

したがって、

AF burden reduction → QOL improvement

という単純な一本道ではありません。

---

4．sham群がこれほど良くなった理由

はな子先生：

それにしても、sham群の80％でQOLが改善したのはすごいですよね。

単なるプラセボ効果だけなんでしょうか？

---

サトシ先生：

私は「プラセボ」という言葉だけでは少し狭すぎると思います。

例えばこの試験では、

入院し、

専門スタッフから説明を受け、

病気について理解し、

薬を調整され、

経過を診てもらっています。

これ自体が治療です。

---

タケシ教授：

その通りです。

さらに臨床試験では、

regression to the mean

も考える必要があります。

症状が特につらい時期に患者さんは治療を希望し、研究に参加することがあります。

自然経過として、その後症状が軽くなる患者もいる。

さらに、

Hawthorne effect

つまり「研究で注意深く診てもらっていること」自体による影響もあります。

したがってsham群の改善を全部、

「患者が思い込んだから」

と片付けるのは適切ではありません。

---

5．ではアブレーションはすべきではないのか？

はな子先生：

この結果を患者さんに説明すると、

「じゃあアブレーションを受けても意味がないんですか？」

と言われそうです。

---

サトシ先生：

そこは絶対に誤解させてはいけません。

PVIはAFそのものを明確に減らしています。

この試験が否定したのは、

「アブレーションでAFを減らせば、すべての患者で必ずQOLが大幅に良くなる」

という考え方です。

---

タケシ教授：

さらに、この研究では左室EF低下例を除外しています。

つまり、

HFrEFなどでアブレーションによる予後改善や心不全改善が期待される患者について、

今回の結果をそのまま当てはめることはできません。

---

6．NT-proBNPの結果をどう考えるか

はな子先生：

研究者が、

「NT-proBNPが低い患者ほどQOL改善が大きかった」

と言っていました。

これはどういう意味なんでしょうか？

---

サトシ先生：

一つの仮説としては、

NT-proBNPが低い患者では、

症状の主体がよりAFそのものだった可能性があります。

逆にNT-proBNPが高い患者では、

HFpEFや心房筋症、構造的心疾患などが背景にあり、

AFだけ治しても症状が十分改善しなかった可能性があります。

---

はな子先生：

つまり、

「AFが主犯の人」と

「AFは病気全体の一部分にすぎない人」

がいるということですね。

---

タケシ教授：

そう考えると非常に理解しやすいですね。

ただし、注意してください。

これは現時点ではサブグループ解析です。

しかも複数のサブグループを見る予定です。

したがって偶然のinteractionである可能性もあります。

この結果だけで、

「NT-proBNPが低ければアブレーション」

「高ければやらない」

という判断はできません。

---

7．研究の限界

はな子先生：

この研究の限界はどこでしょうか？

---

サトシ先生：

まず追跡期間が6か月と比較的短いことです。

アブレーションの効果は1年、2年という時間軸でも評価する必要があります。

---

はな子先生：

7日間Holterというのも少し気になります。

---

サトシ先生：

その通りです。

7日間Holterは通常診療よりかなり丁寧ですが、

AF burdenを完全に把握できるわけではありません。

implantable loop recorderやウェアラブルなどによる連続モニタリングなら、

さらに正確なAF burdenを測定できます。

---

タケシ教授：

他にもあります。

第一に、

EF低下例が除外されているため、結果をすべてのAF患者に一般化できない。

第二に、

主要評価項目がQOLという主観的アウトカムである。

もちろん、この試験ではそれをsham対照にしたところに価値があるのですが、死亡や心不全入院などのhard endpointとは異なります。

第三に、

サブグループ解析の多重性。

NT-proBNP、性別、発作性・持続性AF、HFpEFなど多数を見ると、偶然有意なinteractionが生じる可能性があります。

第四に、

アブレーションとsham procedureを完全に同一条件にすること自体が難しい。

侵襲的治療を対象にしたsham-controlled trialでは避けられない問題です。

---

8．研究結果をどう臨床に落とし込むか

はな子先生：

では、今後アブレーションを勧めるときに何を変えるべきでしょうか？

---

サトシ先生：

私は、

「AFがあるからアブレーション」

ではなく、

「この患者さんの困っている症状が、どの程度AFによって起きているか」

をもっと考えるべきだと思います。

例えば、

AF発作時の心電図と症状がきれいに一致している患者なら、

アブレーションで症状が改善する可能性は高そうです。

---

はな子先生：

一方で、

AFはあるけれど慢性的な息切れが主体で、

肥満、HFpEF、睡眠時無呼吸、高血圧もある患者では、

アブレーションだけですべて解決すると期待しない方がいい。

---

サトシ先生：

そうですね。

その場合は、

• 体重減少
• 血圧管理
• 睡眠時無呼吸治療
• 運動療法
• 心不全治療
• 不安や抑うつへの対応

なども同時に必要です。

---

9．「早期アブレーション」は正しいのか？

はな子先生：

研究者は、

「併存疾患が増える前に、もっと早い段階でアブレーションした方がQOL改善が得られるのではないか」

とも言っています。

これはありそうですね。

---

サトシ先生：

非常に興味深い仮説です。

AFが長期化すると、

心房リモデリング、

HFpEF、

肥満、

運動耐容能低下、

心房筋症

などが重なってきます。

するとAFだけ除去しても症状が残る可能性があります。

---

タケシ教授：

ただし、これもまだ仮説です。

「早期アブレーションほどQOL改善効果が大きい」

ということを、この試験単独で証明したわけではありません。

ここは研究者自身も慎重に、

「sub-analysisが必要」

と言っています。

---

10．今後の展開

はな子先生：

では、今後この研究から何を調べると面白いでしょうか？

---

サトシ先生：

まず、

誰が本当にPVIによって症状改善するのか

というpatient selectionでしょうね。

具体的には、

• NT-proBNP
• HFpEF
• 発作性 vs 持続性AF
• AF burden
• 女性 vs 男性
• 併存疾患数
• 心房サイズ
• BMI
• 症状とAFの時間的相関

などです。

---

はな子先生：

AF burdenだけでなく、

「AFが起きている瞬間に本当に症状があるか」

を見るんですね。

---

サトシ先生：

そうです。

スマートウォッチや連続心電図を使えば、

「症状ボタンを押した瞬間の心電図」

とAFを対応させることができます。

これは非常に重要になってくると思います。

---

タケシ教授：

最終的には、

AF phenotype

と

symptom phenotype

の両方を評価して、

「この患者はPVIでQOLが改善しやすい」

という予測モデルを作る方向でしょう。

---

Ⅲ．さらに議論を深める

はな子先生：

先生方の話を聞いていると、ちょっと極端に言えば、

「AFを治療する」のと

「AF患者を治療する」のは違う、

という感じがします。

---

サトシ先生：

まさにその通りだと思います。

アブレーションは非常に優れた「AF治療」です。

でも患者の息切れ、倦怠感、QOLは、

AFだけで決まっているわけではありません。

---

はな子先生：

そうすると、

「アブレーションは成功して洞調律なのに、患者さんは全然楽になっていない」

ということもあり得るわけですね。

---

サトシ先生：

あります。

そのとき、

「アブレーションは成功したんだから症状は心臓じゃありません」

と片付けるのではなく、

HFpEFや肺疾患、貧血、運動耐容能、不安などを改めて評価する必要があります。

---

タケシ教授：

そこがこの研究から得られる臨床的に最も成熟したメッセージでしょう。

AFを消すことと、

患者を元気にすることは、

重なってはいるけれど同義ではない。

---

Ⅳ．議論の収束

はな子先生：

では私は、

「PVIは効かない」

という論文ではなく、

「PVIの効果を何で評価するのかを考え直す研究」

と理解すればいいでしょうか？

---

サトシ先生：

その理解が一番いいと思います。

PVIによってAFは確実に減る。

しかしQOLというendpointでは、

sham procedureを受けた患者も驚くほど改善する。

だから、

非盲検試験で観察されるQOL改善のすべてをPVIそのものの効果と考えてはいけない。

---

はな子先生：

そして、

「誰ならAFを減らすことで、本当に症状が改善するのか」

を今後明らかにする必要がある。

---

サトシ先生：

そうですね。

---

Ⅴ．タケシ教授による最終まとめ

タケシ教授：

では、本日の議論を4点にまとめましょう。

1．研究の背景

心房細動アブレーションはAFそのものを減らすことについては確立した治療ですが、EFが保たれた患者では治療目的の大きな部分を症状・QOL改善が占めます。

しかし症状やQOLはプラセボ効果や医療介入そのものの影響を強く受けます。

PVI-SHAM-AFは、この点をsham-controlled trialとして真正面から検証した非常に重要な研究です。

---

2．研究結果の意義

PVIによってAFは明らかに減少しました。

したがって、

PVIの抗不整脈効果は確認されています。

一方QOLは、

• PVI群：61 → 81
• sham群：59 → 75

と両群で大幅に改善し、

群間差はわずか2.6点で有意ではありませんでした。

つまり、

AF burdenを減らすこととQOLを改善することは同じではない。

これがこの研究の最も重要なメッセージです。

---

3．研究の限界

この研究には、

• 追跡期間が6か月
• AF評価が7日間Holter
• EF低下例が除外されている
• QOLという主観的endpoint
• sham procedureにも独自の治療効果が存在する
• NT-proBNPなどのサブグループ解析は探索的で、多重比較の問題がある

といった限界があります。

したがって、

「アブレーションには症状改善効果がない」

と一般化することはできません。

---

4．今後の展開

これから重要になるのは、

「アブレーションをするか、しないか」

という単純な二択ではありません。

むしろ、

「どの患者ならPVIによってAFを減らすことが、患者本人が感じる症状改善につながるのか？」

を見つけることです。

その候補として、

• NT-proBNP
• HFpEF
• 併存疾患
• 発作性・持続性AF
• AF burden
• 性別
• 心房リモデリング
• 症状とAF発作との時間的相関

などが考えられます。

特に今回、

NT-proBNPが低い患者でQOL改善効果が大きい可能性

が示されたことは興味深いですが、現時点では仮説生成的な所見として扱うべきでしょう。

---

最終結論

タケシ教授：

今日の結論はこうです。

PVI-SHAM-AFは、PVIが「AFを減らす治療」であることを否定した研究ではない。

一方、AFを減らせば自動的に患者のQOLが改善する、という単純な考え方には疑問を投げかけた。

言い換えれば、

「AFを治す」ことと「AF患者を良くする」ことは、必ずしも同じではない。

これからのAF診療では、

単に心電図からAFを消すだけでなく、

その患者の症状が本当にAFに由来しているのか、そしてアブレーションによって何を改善したいのか

を治療前により丁寧に評価する必要があります。

PVI-SHAM-AFは、

「アブレーションをするかどうか」から、「誰に、何を目的としてアブレーションするのか」へ

AF治療の議論を一段進める研究だと考えるのがよいでしょう。

ESC 2026：LUMINARA試験

Relaxin receptor agonist AZD5462は心不全治療の新たな選択肢になり得るか？

---

Ⅰ．はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生

「本日は、心不全患者を対象として、relaxin受容体であるRXFP1を刺激する経口薬AZD5462を検討した、phase 2b用量探索試験について発表します。

今回のポイントは、過去にうまくいかなかったrelaxinという治療戦略を、“受容体を適切な強さで刺激する”という方法で復活させられるか、という点です。」

---

1．背景

はな子先生

「心不全では、HFrEFを中心として現在かなり有効な薬物療法が確立しています。

特に、

• ARNI／ACE阻害薬／ARB
• β遮断薬
• MRA
• SGLT2阻害薬

などの標準治療があります。

しかし、これらを十分に使用してもなお、心不全患者には入院や心血管死亡などの残余リスクが残されています。

そこで、新しい作用機序をもつ治療薬が求められています。

今回注目されたのがrelaxin–RXFP1 pathwayです。

Relaxinは妊娠時に増加するホルモンで、

• 血管拡張
• 心臓の後負荷軽減
• 臓器血流の改善
• 心筋線維化抑制

などの作用を持つとされています。

このため以前から心不全治療薬として研究されてきました。

ところが、過去のrelaxinを用いた臨床試験では、十分な有効性が示されなかったり、低血圧や体液貯留などの有害事象が問題となったりして、治療として確立しませんでした。

今回のAZD5462はrelaxinそのものではなく、relaxin receptorであるRXFP1を刺激する経口アゴニストです。

研究者たちは、

『適切な用量、適切な投与間隔でRXFP1を刺激すれば、relaxinの有益な作用を得ながら副作用を避けられるのではないか』

という仮説を立てました。」

---

2．方法

はな子先生

「本試験は比較的小規模なphase 2b、用量探索試験です。

心不全患者を大きく2群に分けて評価しています。

① EFが低下した心不全群

こちらでは主として、

• 左室リバースリモデリング
• 左室駆出率
• 左室収縮末期容積

などを評価しました。

特に重要なのは左室収縮末期容積、end-systolic volume：ESVです。

ESVが減少するということは、収縮後に左室内に残る血液量が減り、左室の収縮機能や構造が改善している可能性を示します。

---

② EFが保たれた心不全群

こちらでは、

• 全身血管抵抗
• 血管拡張
• 心拍出量

を中心に評価しました。

つまりHFrEFでは主として心臓そのもののリモデリングを見て、HFpEFでは主として血管系・血行動態への効果を見たわけです。」

---

3．患者背景

はな子先生

「患者さんは典型的な慢性心不全患者で、うっ血所見を有し、ある程度イベントリスクのある集団でした。

一方で、

• 腎機能は比較的保たれている
• 全身状態も比較的良好
• 標準心不全治療が非常によく導入されている

という特徴がありました。

つまり、AZD5462は十分な標準治療を行ったうえでのadd-on therapyとして検討されています。」

---

4．結果

はな子先生

「結果です。

まず安全性について、AZD5462は全体として良好に忍容されました。

懸念されていた、

• 過度の体液貯留
• 低血圧
• その他の重大な有害事象

は、許容できない頻度では認められませんでした。

---

HFrEF群

EF低下群では、AZD5462により左室収縮末期容積が改善しました。

特に興味深いのが、

最も低い用量で改善が目立った

という点です。

---

HFpEF群

EFが保たれた群では、検討されたすべての用量で、

• 血管拡張
• 心拍出量増加

が認められました。

---

さらに研究者は、血管拡張に対する代償反応としてのレニン分泌を調べました。

すると高用量ほどレニン上昇が大きく認められました。

つまり、

AZD5462
↓
強い血管拡張
↓
血圧・腎灌流低下を生体が感知
↓
RAAS活性化
↓
レニン上昇

という代償機構が働いた可能性があります。」

---

5．結果の解説

はな子先生

「ここがこの試験で非常に面白いところです。

通常、新薬では、

用量を増やせば効果が強くなる

というdose-responseを想像します。

ところがAZD5462では、少なくとも左室リモデリングについて、

低用量のほうが良さそう

という結果でした。

研究者はこの原因として、高用量では血管拡張が強くなりすぎ、レニンを中心とした神経体液性代償反応を引き起こすためではないかと考えています。

つまり、

適度なRXFP1刺激

→ 血管拡張
→ 後負荷低下
→ 臓器血流改善
→ リバースリモデリング

である一方、

過剰なRXFP1刺激

→ 過度の血管拡張
→ RAAS活性化
→ 本来の有益な作用を相殺

となる可能性があります。

したがってAZD5462には、

“more is better”ではなく、“sweet spotが存在する”

可能性があるということです。」

---

Ⅱ．3名によるディスカッション

議論① 研究の背景

はな子先生

「サトシ先生、そもそもHFrEFには4本柱がありますよね。

こんなに薬があるのに、さらに新しい薬が必要なのでしょうか？」

サトシ先生

「必要だと思うよ。

確かにHFrEFは、この20年ほどで治療成績が大きく改善した。

でも標準治療を全部使っても、

• 心不全入院
• 心血管死亡
• 症状
• 運動耐容能低下

は残る。

いわゆるresidual risk、残余リスクだね。」

はな子先生

「なるほど。

しかもAZD5462はRAASや交感神経系ではない、まったく違う経路を狙っていますね。」

サトシ先生

「そこが魅力なんだ。

これまでのHFrEF治療は大きく言えば、

“悪化させる神経体液性反応を抑える”

方向の治療が多かった。

一方、relaxin–RXFP1経路は、

• 血管
• 心筋線維化
• 臓器血流

などに作用する。

だから既存薬とのmechanistic complementarity、作用機序の補完性が期待できる。」

タケシ教授

「そこは重要ですね。

この研究を単純に“5本目の心不全薬候補”として見るだけではいけません。

むしろ、

心不全に対して新しい生物学的経路を治療標的にできるか

というproof-of-conceptに近い研究です。」

---

議論② なぜ昔のrelaxinはうまくいかなかったのか

はな子先生

「でも、relaxinは以前にも試されていますよね。

なぜ今回は期待できるのでしょうか？」

サトシ先生

「ここが面白いところ。

過去のrelaxin治療では、作用時間や投与量の調節が難しかった。

一方AZD5462は経口RXFP1 agonistだから、薬理学的により細かい調整ができる可能性がある。」

はな子先生

「つまり、“relaxinという考え方が間違っていた”のではなく、

“刺激の仕方が間違っていた”

可能性があるということですか？」

サトシ先生

「まさにそう。

しかも今回、高用量でレニンがかなり上昇したことが、その仮説を支持している。」

タケシ教授

「これは非常に重要な視点です。

薬物療法では、

targetが正しいか

と

targetをどう刺激するか

は別問題です。

過去のtrialがnegativeだったからといって、そのbiologyそのものが間違っているとは限らない。

LUMINARAはそこを再検討した研究と見るべきでしょう。」

---

議論③ 低用量のほうが良かったのはなぜか

はな子先生

「でも薬って普通、高用量のほうが効きそうに思うんです。

なぜ低用量のほうが良かったのでしょう？」

サトシ先生

「例えば血管拡張を考えてみよう。

適度なら後負荷が低下して心臓に有利だ。

ところが強く拡張しすぎれば、身体は

『血圧が下がりすぎた』

と判断する。

すると腎臓からレニンが出る。」

はな子先生

「レニンが出るとRAASが活性化しますね。」

サトシ先生

「そう。

Angiotensin IIやaldosteroneが増えて、

• 血管収縮
• Na・水貯留
• 交感神経活性化

などが起こる。

つまり薬の効果を身体自身が打ち消してしまう。」

はな子先生

「なるほど。

低用量なら、

“良い血管拡張”

だけを得られて、高用量になると

“代償反応”

まで誘発してしまうわけですね。」

タケシ教授

「そう考えると今回の結果は、

単なるdose-ranging study以上の意味があります。

RXFP1刺激には治療域が存在する可能性

を示しているからです。」

---

議論④ HFrEFとHFpEFで結果の見方は違うのか

はな子先生

「HFrEFではリバースリモデリング、HFpEFでは血管抵抗や心拍出量を見ています。

同じ薬なのにendpointが違うのはなぜですか？」

サトシ先生

「病態が違うからだね。

HFrEFでは、

• 左室拡大
• 収縮力低下
• remodeling

が大きな問題になる。

だからESVなどの心臓構造を見る意味が大きい。

一方HFpEFはもっと複雑で、

• 血管硬化
• 後負荷増大
• 拡張障害
• 心拍出量増加能低下

などが関係する。

だからvascular resistanceやcardiac outputを見るのは理にかなっている。」

はな子先生

「HFpEFで心拍出量が増えたのは期待できそうですね。」

サトシ先生

「ただし、ここは注意が必要だよ。

心拍出量が改善したことと、

患者さんが長生きすることや入院が減ることは同じではない。」

---

議論⑤ 研究結果の意義

タケシ教授

「では、この試験で何が“証明された”と言えるでしょう？」

はな子先生

「AZD5462が心不全患者の予後を改善する……でしょうか？」

サトシ先生

「そこまでは言えない。

この研究で示されたのは、

第一に、標準治療を十分受けた心不全患者に対してRXFP1 agonistを投与できる可能性があること。

第二に、

HFrEFでリバースリモデリングを示唆する変化があり、

HFpEFで血行動態改善が認められたこと。

第三に、

適切な用量が非常に重要そうだということだ。」

はな子先生

「つまり、

efficacyのシグナルは出たけれど、clinical benefitはまだ証明されていない

という段階ですね。」

タケシ教授

「その表現が正確です。」

---

議論⑥ 研究の限界

はな子先生

「この試験の一番大きな限界は何でしょうか？」

サトシ先生

「まず規模が小さい。

phase 2bだから当然だけど、サブグループ解析を詳細に行えるほどの人数ではない。」

はな子先生

「それからendpointもsurrogateですね。」

サトシ先生

「その通り。

ESV、血管抵抗、心拍出量などは大切だけど、

患者にとって本当に重要なのは、

• 心血管死亡
• 心不全入院
• QOL
• 運動耐容能

だからね。」

はな子先生

「つまり、

ESVが減った
＝
死亡が減る

とは断定できません。」

サトシ先生

「そのとおり。」

タケシ教授

「もう一つあります。

患者さんは比較的腎機能が良く、標準治療が非常によく行われていました。

したがって実臨床の、

• 高齢者
• CKD患者
• 低血圧患者
• frailtyの強い患者

にも同じように安全かどうかはまだ分かりません。」

---

議論⑦ 低用量効果は本当に信頼できるのか

はな子先生

「もう一つ疑問があります。

低用量が一番良かったというのは、本当に薬理学的なsweet spotなのでしょうか？

小規模試験だから偶然という可能性もありませんか？」

サトシ先生

「もちろんある。

そこは非常に重要な指摘。

phase 2のdose-ranging studyでは、

一つのdoseだけ効果が強く見えることは珍しくない。

だから“低用量が最適”と確定したわけではない。」

はな子先生

「ではレニン上昇は？」

サトシ先生

「それが生物学的な説得力を加えている。

高用量でレニンが増えたというのは、

『過剰な血管拡張 → counter-regulation』

というmechanismと整合する。

ただし、それも仮説生成的な所見だ。」

タケシ教授

「まさにそこです。

dose-responseが非線形だったという観察

と、

レニンというmechanistic biomarker

が一致している。

だから非常に興味深い。

しかし“証明”ではありません。」

---

議論⑧ EFのどこまで対象になるのか

はな子先生

「研究者は、EF 40％を超えてもリバースリモデリング効果があるかもしれないと言っていますね。」

サトシ先生

「そう。

これはかなり興味深い。

もし本当にEFが中間域から保たれた領域まで同じbiologyが働くのであれば、

HFrEFとHFpEFを完全に別々の病気として扱うのではなく、

EF continuum

として治療できる可能性が出てくる。」

はな子先生

「SGLT2阻害薬のようなイメージでしょうか？」

サトシ先生

「概念としては近い。

EFの境界をまたいで効果がある薬なら、臨床的にはかなり使いやすい。」

タケシ教授

「ただし、ここもまだ仮説です。

今後の大規模試験ではEF別の相互作用を十分に検討する必要があります。」

---

議論⑨ 今後の展開

はな子先生

「では次の研究では何を見るべきでしょうか？」

サトシ先生

「やはりclinical outcomeだね。

例えば、

心血管死亡＋心不全悪化イベント

のcomposite endpoint。

さらに、

• KCCQなどのQOL
• 6分間歩行
• NT-proBNP
• 腎機能
• 血圧
• 体液量

なども重要だと思う。」

はな子先生

「用量については低用量中心になりますか？」

サトシ先生

「今回の結果を見る限りそうなる可能性が高い。

ただし複数doseを比較して、sweet spotを再確認する必要がある。」

タケシ教授

「そしてもう一つ。

大規模trialでは、

AZD5462を誰に使うべきか

を明らかにする必要があります。

例えば、

• HFrEF
• HFmrEF
• HFpEF
• 高SVR患者
• 血圧が比較的保たれている患者
• remodelingが強い患者

などです。」

---

Ⅲ．議論の収束

はな子先生

「では、この研究を明日の外来に置き換えると、

『AZD5462を心不全患者に処方したい』

という段階ではないですよね。」

サトシ先生

「もちろんまだ早い。

でも、

『RXFP1 agonismという心不全治療戦略は生きている』

というところまでは言えると思う。」

はな子先生

「そしてポイントは、

relaxin作用を強くすればいいわけではなく、

適度に刺激することが重要

ということですね。」

サトシ先生

「そう。

むしろこの試験で一番面白いのはそこだと思う。」

タケシ教授

「では議論をまとめましょう。」

---

Ⅳ．タケシ教授のまとめ

タケシ教授

「LUMINARA試験から、現時点で私たちが持ち帰るべき結論は5点です。

第一に、研究の背景です。

標準的な心不全治療が大きく進歩した現在でも、心不全患者には大きな残余リスクがあります。

したがって既存治療とは異なる作用機序を持つ薬剤には依然として大きな意義があります。

---

第二に、研究結果の意義です。

経口RXFP1 agonistであるAZD5462は、十分な標準治療を受けた心不全患者に追加しても比較的良好な忍容性を示しました。

さらに、

HFrEFでは左室収縮末期容積の改善、

HFpEFでは血管拡張および心拍出量増加、

という有効性のシグナルが認められました。

これはrelaxin–RXFP1 pathwayが心不全治療標的として成立する可能性を支持します。

---

第三に、この試験で最も興味深いのは用量反応です。

高用量になるほど良いという結果ではなく、低用量でより良好なリモデリング効果が示唆されました。

高用量ではレニンが上昇しており、

過剰な血管拡張がRAASなどの代償反応を誘発し、薬効を相殺した

という仮説が考えられます。

したがってRXFP1 agonistでは、

最大耐容量を目指すのではなく、最適な生理学的刺激量を探す

という考え方が重要なのかもしれません。

---

第四に、研究の限界です。

これは比較的小規模なphase 2b試験であり、

評価されたものは主として、

• ESV
• systemic vascular resistance
• cardiac output

といったsurrogate endpointです。

心血管死亡や心不全入院を減少させるかどうかは全く確立していません。

また患者集団も比較的腎機能が良く、標準治療が十分に行われた集団であるため、より高齢で複雑な実臨床患者への一般化には注意が必要です。

---

第五に、今後の展開です。

次に必要なのは大規模なoutcome trialです。

そこで初めて、

『AZD5462が心不全患者を本当に長生きさせるのか』

『心不全入院を減らすのか』

『QOLを改善するのか』

を検証することになります。

さらにEFの広い範囲で有効なのか、どの患者が最も恩恵を受けるのかについても明らかにする必要があります。

---

最終結論

現時点でAZD5462は、

“新しい心不全治療薬が誕生した”

という段階ではありません。

しかし、

“relaxin–RXFP1 pathwayを適切な強さで刺激すれば、心不全治療に利用できる可能性がある”

という重要なproof-of-conceptを示した研究です。

特にこの試験から得られる最も重要なメッセージは、

「薬は強く効かせればよいとは限らない」

ということでしょう。

RXFP1 agonismには、

効果を最大化しながら代償性RAAS活性化を起こさない“sweet spot”

が存在する可能性があります。

LUMINARAはそのsweet spotを初めて臨床的に示唆した試験であり、今後の大規模outcome trialにつながる興味深いphase 2研究である、

というのが私たち3人の結論です。」ESC 2026：LUMINARA試験

Relaxin receptor agonist AZD5462は心不全治療の新たな選択肢になり得るか？

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Ⅰ．はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生

「本日は、心不全患者を対象として、relaxin受容体であるRXFP1を刺激する経口薬AZD5462を検討した、phase 2b用量探索試験について発表します。

今回のポイントは、過去にうまくいかなかったrelaxinという治療戦略を、“受容体を適切な強さで刺激する”という方法で復活させられるか、という点です。」

---

1．背景

はな子先生

「心不全では、HFrEFを中心として現在かなり有効な薬物療法が確立しています。

特に、

• ARNI／ACE阻害薬／ARB
• β遮断薬
• MRA
• SGLT2阻害薬

などの標準治療があります。

しかし、これらを十分に使用してもなお、心不全患者には入院や心血管死亡などの残余リスクが残されています。

そこで、新しい作用機序をもつ治療薬が求められています。

今回注目されたのがrelaxin–RXFP1 pathwayです。

Relaxinは妊娠時に増加するホルモンで、

• 血管拡張
• 心臓の後負荷軽減
• 臓器血流の改善
• 心筋線維化抑制

などの作用を持つとされています。

このため以前から心不全治療薬として研究されてきました。

ところが、過去のrelaxinを用いた臨床試験では、十分な有効性が示されなかったり、低血圧や体液貯留などの有害事象が問題となったりして、治療として確立しませんでした。

今回のAZD5462はrelaxinそのものではなく、relaxin receptorであるRXFP1を刺激する経口アゴニストです。

研究者たちは、

『適切な用量、適切な投与間隔でRXFP1を刺激すれば、relaxinの有益な作用を得ながら副作用を避けられるのではないか』

という仮説を立てました。」

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2．方法

はな子先生

「本試験は比較的小規模なphase 2b、用量探索試験です。

心不全患者を大きく2群に分けて評価しています。

① EFが低下した心不全群

こちらでは主として、

• 左室リバースリモデリング
• 左室駆出率
• 左室収縮末期容積

などを評価しました。

特に重要なのは左室収縮末期容積、end-systolic volume：ESVです。

ESVが減少するということは、収縮後に左室内に残る血液量が減り、左室の収縮機能や構造が改善している可能性を示します。

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② EFが保たれた心不全群

こちらでは、

• 全身血管抵抗
• 血管拡張
• 心拍出量

を中心に評価しました。

つまりHFrEFでは主として心臓そのもののリモデリングを見て、HFpEFでは主として血管系・血行動態への効果を見たわけです。」

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3．患者背景

はな子先生

「患者さんは典型的な慢性心不全患者で、うっ血所見を有し、ある程度イベントリスクのある集団でした。

一方で、

• 腎機能は比較的保たれている
• 全身状態も比較的良好
• 標準心不全治療が非常によく導入されている

という特徴がありました。

つまり、AZD5462は十分な標準治療を行ったうえでのadd-on therapyとして検討されています。」

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4．結果

はな子先生

「結果です。

まず安全性について、AZD5462は全体として良好に忍容されました。

懸念されていた、

• 過度の体液貯留
• 低血圧
• その他の重大な有害事象

は、許容できない頻度では認められませんでした。

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HFrEF群

EF低下群では、AZD5462により左室収縮末期容積が改善しました。

特に興味深いのが、

最も低い用量で改善が目立った

という点です。

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HFpEF群

EFが保たれた群では、検討されたすべての用量で、

• 血管拡張
• 心拍出量増加

が認められました。

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さらに研究者は、血管拡張に対する代償反応としてのレニン分泌を調べました。

すると高用量ほどレニン上昇が大きく認められました。

つまり、

AZD5462
↓
強い血管拡張
↓
血圧・腎灌流低下を生体が感知
↓
RAAS活性化
↓
レニン上昇

という代償機構が働いた可能性があります。」

---

5．結果の解説

はな子先生

「ここがこの試験で非常に面白いところです。

通常、新薬では、

用量を増やせば効果が強くなる

というdose-responseを想像します。

ところがAZD5462では、少なくとも左室リモデリングについて、

低用量のほうが良さそう

という結果でした。

研究者はこの原因として、高用量では血管拡張が強くなりすぎ、レニンを中心とした神経体液性代償反応を引き起こすためではないかと考えています。

つまり、

適度なRXFP1刺激

→ 血管拡張
→ 後負荷低下
→ 臓器血流改善
→ リバースリモデリング

である一方、

過剰なRXFP1刺激

→ 過度の血管拡張
→ RAAS活性化
→ 本来の有益な作用を相殺

となる可能性があります。

したがってAZD5462には、

“more is better”ではなく、“sweet spotが存在する”

可能性があるということです。」

---

Ⅱ．3名によるディスカッション

議論① 研究の背景

はな子先生

「サトシ先生、そもそもHFrEFには4本柱がありますよね。

こんなに薬があるのに、さらに新しい薬が必要なのでしょうか？」

サトシ先生

「必要だと思うよ。

確かにHFrEFは、この20年ほどで治療成績が大きく改善した。

でも標準治療を全部使っても、

• 心不全入院
• 心血管死亡
• 症状
• 運動耐容能低下

は残る。

いわゆるresidual risk、残余リスクだね。」

はな子先生

「なるほど。

しかもAZD5462はRAASや交感神経系ではない、まったく違う経路を狙っていますね。」

サトシ先生

「そこが魅力なんだ。

これまでのHFrEF治療は大きく言えば、

“悪化させる神経体液性反応を抑える”

方向の治療が多かった。

一方、relaxin–RXFP1経路は、

• 血管
• 心筋線維化
• 臓器血流

などに作用する。

だから既存薬とのmechanistic complementarity、作用機序の補完性が期待できる。」

タケシ教授

「そこは重要ですね。

この研究を単純に“5本目の心不全薬候補”として見るだけではいけません。

むしろ、

心不全に対して新しい生物学的経路を治療標的にできるか

というproof-of-conceptに近い研究です。」

---

議論② なぜ昔のrelaxinはうまくいかなかったのか

はな子先生

「でも、relaxinは以前にも試されていますよね。

なぜ今回は期待できるのでしょうか？」

サトシ先生

「ここが面白いところ。

過去のrelaxin治療では、作用時間や投与量の調節が難しかった。

一方AZD5462は経口RXFP1 agonistだから、薬理学的により細かい調整ができる可能性がある。」

はな子先生

「つまり、“relaxinという考え方が間違っていた”のではなく、

“刺激の仕方が間違っていた”

可能性があるということですか？」

サトシ先生

「まさにそう。

しかも今回、高用量でレニンがかなり上昇したことが、その仮説を支持している。」

タケシ教授

「これは非常に重要な視点です。

薬物療法では、

targetが正しいか

と

targetをどう刺激するか

は別問題です。

過去のtrialがnegativeだったからといって、そのbiologyそのものが間違っているとは限らない。

LUMINARAはそこを再検討した研究と見るべきでしょう。」

---

議論③ 低用量のほうが良かったのはなぜか

はな子先生

「でも薬って普通、高用量のほうが効きそうに思うんです。

なぜ低用量のほうが良かったのでしょう？」

サトシ先生

「例えば血管拡張を考えてみよう。

適度なら後負荷が低下して心臓に有利だ。

ところが強く拡張しすぎれば、身体は

『血圧が下がりすぎた』

と判断する。

すると腎臓からレニンが出る。」

はな子先生

「レニンが出るとRAASが活性化しますね。」

サトシ先生

「そう。

Angiotensin IIやaldosteroneが増えて、

• 血管収縮
• Na・水貯留
• 交感神経活性化

などが起こる。

つまり薬の効果を身体自身が打ち消してしまう。」

はな子先生

「なるほど。

低用量なら、

“良い血管拡張”

だけを得られて、高用量になると

“代償反応”

まで誘発してしまうわけですね。」

タケシ教授

「そう考えると今回の結果は、

単なるdose-ranging study以上の意味があります。

RXFP1刺激には治療域が存在する可能性

を示しているからです。」

---

議論④ HFrEFとHFpEFで結果の見方は違うのか

はな子先生

「HFrEFではリバースリモデリング、HFpEFでは血管抵抗や心拍出量を見ています。

同じ薬なのにendpointが違うのはなぜですか？」

サトシ先生

「病態が違うからだね。

HFrEFでは、

• 左室拡大
• 収縮力低下
• remodeling

が大きな問題になる。

だからESVなどの心臓構造を見る意味が大きい。

一方HFpEFはもっと複雑で、

• 血管硬化
• 後負荷増大
• 拡張障害
• 心拍出量増加能低下

などが関係する。

だからvascular resistanceやcardiac outputを見るのは理にかなっている。」

はな子先生

「HFpEFで心拍出量が増えたのは期待できそうですね。」

サトシ先生

「ただし、ここは注意が必要だよ。

心拍出量が改善したことと、

患者さんが長生きすることや入院が減ることは同じではない。」

---

議論⑤ 研究結果の意義

タケシ教授

「では、この試験で何が“証明された”と言えるでしょう？」

はな子先生

「AZD5462が心不全患者の予後を改善する……でしょうか？」

サトシ先生

「そこまでは言えない。

この研究で示されたのは、

第一に、標準治療を十分受けた心不全患者に対してRXFP1 agonistを投与できる可能性があること。

第二に、

HFrEFでリバースリモデリングを示唆する変化があり、

HFpEFで血行動態改善が認められたこと。

第三に、

適切な用量が非常に重要そうだということだ。」

はな子先生

「つまり、

efficacyのシグナルは出たけれど、clinical benefitはまだ証明されていない

という段階ですね。」

タケシ教授

「その表現が正確です。」

---

議論⑥ 研究の限界

はな子先生

「この試験の一番大きな限界は何でしょうか？」

サトシ先生

「まず規模が小さい。

phase 2bだから当然だけど、サブグループ解析を詳細に行えるほどの人数ではない。」

はな子先生

「それからendpointもsurrogateですね。」

サトシ先生

「その通り。

ESV、血管抵抗、心拍出量などは大切だけど、

患者にとって本当に重要なのは、

• 心血管死亡
• 心不全入院
• QOL
• 運動耐容能

だからね。」

はな子先生

「つまり、

ESVが減った
＝
死亡が減る

とは断定できません。」

サトシ先生

「そのとおり。」

タケシ教授

「もう一つあります。

患者さんは比較的腎機能が良く、標準治療が非常によく行われていました。

したがって実臨床の、

• 高齢者
• CKD患者
• 低血圧患者
• frailtyの強い患者

にも同じように安全かどうかはまだ分かりません。」

---

議論⑦ 低用量効果は本当に信頼できるのか

はな子先生

「もう一つ疑問があります。

低用量が一番良かったというのは、本当に薬理学的なsweet spotなのでしょうか？

小規模試験だから偶然という可能性もありませんか？」

サトシ先生

「もちろんある。

そこは非常に重要な指摘。

phase 2のdose-ranging studyでは、

一つのdoseだけ効果が強く見えることは珍しくない。

だから“低用量が最適”と確定したわけではない。」

はな子先生

「ではレニン上昇は？」

サトシ先生

「それが生物学的な説得力を加えている。

高用量でレニンが増えたというのは、

『過剰な血管拡張 → counter-regulation』

というmechanismと整合する。

ただし、それも仮説生成的な所見だ。」

タケシ教授

「まさにそこです。

dose-responseが非線形だったという観察

と、

レニンというmechanistic biomarker

が一致している。

だから非常に興味深い。

しかし“証明”ではありません。」

---

議論⑧ EFのどこまで対象になるのか

はな子先生

「研究者は、EF 40％を超えてもリバースリモデリング効果があるかもしれないと言っていますね。」

サトシ先生

「そう。

これはかなり興味深い。

もし本当にEFが中間域から保たれた領域まで同じbiologyが働くのであれば、

HFrEFとHFpEFを完全に別々の病気として扱うのではなく、

EF continuum

として治療できる可能性が出てくる。」

はな子先生

「SGLT2阻害薬のようなイメージでしょうか？」

サトシ先生

「概念としては近い。

EFの境界をまたいで効果がある薬なら、臨床的にはかなり使いやすい。」

タケシ教授

「ただし、ここもまだ仮説です。

今後の大規模試験ではEF別の相互作用を十分に検討する必要があります。」

---

議論⑨ 今後の展開

はな子先生

「では次の研究では何を見るべきでしょうか？」

サトシ先生

「やはりclinical outcomeだね。

例えば、

心血管死亡＋心不全悪化イベント

のcomposite endpoint。

さらに、

• KCCQなどのQOL
• 6分間歩行
• NT-proBNP
• 腎機能
• 血圧
• 体液量

なども重要だと思う。」

はな子先生

「用量については低用量中心になりますか？」

サトシ先生

「今回の結果を見る限りそうなる可能性が高い。

ただし複数doseを比較して、sweet spotを再確認する必要がある。」

タケシ教授

「そしてもう一つ。

大規模trialでは、

AZD5462を誰に使うべきか

を明らかにする必要があります。

例えば、

• HFrEF
• HFmrEF
• HFpEF
• 高SVR患者
• 血圧が比較的保たれている患者
• remodelingが強い患者

などです。」

---

Ⅲ．議論の収束

はな子先生

「では、この研究を明日の外来に置き換えると、

『AZD5462を心不全患者に処方したい』

という段階ではないですよね。」

サトシ先生

「もちろんまだ早い。

でも、

『RXFP1 agonismという心不全治療戦略は生きている』

というところまでは言えると思う。」

はな子先生

「そしてポイントは、

relaxin作用を強くすればいいわけではなく、

適度に刺激することが重要

ということですね。」

サトシ先生

「そう。

むしろこの試験で一番面白いのはそこだと思う。」

タケシ教授

「では議論をまとめましょう。」

---

Ⅳ．タケシ教授のまとめ

タケシ教授

「LUMINARA試験から、現時点で私たちが持ち帰るべき結論は5点です。

第一に、研究の背景です。

標準的な心不全治療が大きく進歩した現在でも、心不全患者には大きな残余リスクがあります。

したがって既存治療とは異なる作用機序を持つ薬剤には依然として大きな意義があります。

---

第二に、研究結果の意義です。

経口RXFP1 agonistであるAZD5462は、十分な標準治療を受けた心不全患者に追加しても比較的良好な忍容性を示しました。

さらに、

HFrEFでは左室収縮末期容積の改善、

HFpEFでは血管拡張および心拍出量増加、

という有効性のシグナルが認められました。

これはrelaxin–RXFP1 pathwayが心不全治療標的として成立する可能性を支持します。

---

第三に、この試験で最も興味深いのは用量反応です。

高用量になるほど良いという結果ではなく、低用量でより良好なリモデリング効果が示唆されました。

高用量ではレニンが上昇しており、

過剰な血管拡張がRAASなどの代償反応を誘発し、薬効を相殺した

という仮説が考えられます。

したがってRXFP1 agonistでは、

最大耐容量を目指すのではなく、最適な生理学的刺激量を探す

という考え方が重要なのかもしれません。

---

第四に、研究の限界です。

これは比較的小規模なphase 2b試験であり、

評価されたものは主として、

• ESV
• systemic vascular resistance
• cardiac output

といったsurrogate endpointです。

心血管死亡や心不全入院を減少させるかどうかは全く確立していません。

また患者集団も比較的腎機能が良く、標準治療が十分に行われた集団であるため、より高齢で複雑な実臨床患者への一般化には注意が必要です。

---

第五に、今後の展開です。

次に必要なのは大規模なoutcome trialです。

そこで初めて、

『AZD5462が心不全患者を本当に長生きさせるのか』

『心不全入院を減らすのか』

『QOLを改善するのか』

を検証することになります。

さらにEFの広い範囲で有効なのか、どの患者が最も恩恵を受けるのかについても明らかにする必要があります。

---

最終結論

現時点でAZD5462は、

“新しい心不全治療薬が誕生した”

という段階ではありません。

しかし、

“relaxin–RXFP1 pathwayを適切な強さで刺激すれば、心不全治療に利用できる可能性がある”

という重要なproof-of-conceptを示した研究です。

特にこの試験から得られる最も重要なメッセージは、

「薬は強く効かせればよいとは限らない」

ということでしょう。

RXFP1 agonismには、

効果を最大化しながら代償性RAAS活性化を起こさない“sweet spot”

が存在する可能性があります。

LUMINARAはそのsweet spotを初めて臨床的に示唆した試験であり、今後の大規模outcome trialにつながる興味深いphase 2研究である、

というのが私たち3人の結論です。」

はな子先生のプレゼンテーション

はな子先生（研修医・1年目）：
「今回は、Maria Bäck教授のインタビューをもとに、ESC 2026で発表された初の心臓リハビリテーション専独ガイドラインについて発表します。

最初に、これは個別の臨床試験の報告ではありません。したがって、『方法』はガイドラインの作成と対象範囲、『結果』は提示された主要な方針として整理します。公式情報で補足した点は、その都度出典を示します。」

① 背景

はな子先生：
「心臓リハビリテーション、以下『心リハ』には、入院や心筋梗塞の再発を減らし、生活の質、身体機能、精神面の状態を改善する効果があると説明されています。しかし、世界的に十分活用されていません。

これまでESCでは、心筋梗塞や心不全など、疾患別のガイドラインに心リハの推奨が分散していました。今回、それらを横断する専独のガイドラインが初めて作成されました。心リハという治療が初めて推奨された、という意味ではありません。［ESC公式発表］(https://www.escardio.org/news/press/press-releases/heart-body-and-mind–the-first-esc-guidelines-highlight-the-many-benefits-of-cardiac-rehabilitation/)

背景にある課題は、有効性が分かっている心リハを、必要な患者さんに十分届けられていないことです。」

② 方法

はな子先生：
「既存のエビデンスを統合し、心リハの対象、構成要素、提供体制、個別化、参加を妨げる障壁への対応を整理しています。

公式の適用範囲は、成人の心疾患患者さんと、心毒性のあるがん治療を受けている、または受けた患者さんです。主に第Ⅱ相、つまり急性期を脱した後の回復期の心リハプログラムを扱います。［ESCガイドライン概要］(https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/cardiac-rehabilitation/)

インタビューでは、対象をどこまで広げるかが作成時の論点だったと説明されています。最終的には心疾患を中心とし、末梢動脈疾患や脳卒中は今回の対象には含めていません。

ただし、この短いインタビューからは、文献検索の詳細や、各推奨の根拠となる研究数までは分かりません。」

③ 結果：提示された主要な方針

はな子先生：
「重要な点は4つです。

第一に、心リハは多職種による包括的な介入です。運動療法に加えて、薬物療法、生活習慣への助言、心理・教育的支援などを組み合わせます。

第二に、これらの構成要素を患者さんごとに個別化します。全員に同じ運動や指導を提供するのではなく、それぞれの病状や必要性に合わせます。

第三に、冠動脈疾患と心不全を超えて、より幅広い心疾患や、心毒性のある治療を受けるがん患者さんまで視野を広げています。

第四に、参加率の改善を重視しています。参加を妨げる障壁とその解決策について、独立した章を設けています。医師が適切な患者さんを心リハへ紹介することも、主要なメッセージです。」

④ 結果の解説

はな子先生：
「今回の意義は、心リハを包括的な治療として整理し、実際の医療現場で提供するための共通の枠組みを示した点にあると考えます。

一方、インタビューでは、入院や再梗塞が何％減るのか、どの患者群でどの程度有効なのかという数値は示されていません。今回の発表によって、すべての対象疾患で同じ効果が新たに証明された、と解釈しないことが大切です。」

---

3人による討論

はな子先生：
「まず背景について質問です。心リハが有効なら、どうして今まで十分に使われてこなかったのでしょうか？」

サトシ先生（指導医・15年目）：
「有効な治療でも、実際に受けるまでにいくつもの段階があるからだよ。医師が対象患者を見つけて紹介し、患者さんが必要性を理解し、参加できる環境を整えて、継続する必要がある。

公式解説でも、紹介率や参加率の低さ、国によっては費用の償還制度がないことが課題として挙げられている。だから、治療内容の標準化と同時に、利用しやすい仕組みが必要なんだ。［ESC公式解説］(https://www.escardio.org/news/news-room/congress-news/2026-esc-guidelines-on-cardiac-rehabilitation/)」

はな子先生：
「つまり、患者さんに『運動してください』と説明するだけでは、心リハを提供したことにはならないのですね。」

サトシ先生：
「その通り。例えば、心筋梗塞後に体を動かすのが怖い人なら、不安への対応と安全な活動についての教育が必要だ。薬をうまく飲めていない人なら、その理由を確認して服薬を支える必要がある。運動、生活習慣、心理面、薬物治療をつなげて支援することが大切だね。」

タケシ教授（循環器教授）：
「背景について整理しましょう。今回の中心的な問題は、有効な治療と、それを受けられる患者さんの間に隔たりがあることです。専独ガイドラインは、その隔たりを埋めるために、治療の内容と提供方法をまとめたものと理解できます。」

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はな子先生：
「次に、結果の意義についてです。対象を広げたということは、心房細動や弁膜症の患者さんにも、心筋梗塞後と同じプログラムを行うのでしょうか？」

サトシ先生：
「同じプログラムをそのまま当てはめるわけではないよ。公式解説では、弁置換後、先天性心疾患、心房細動なども挙げられている。ただし、対象が広がるほど、疾患ごとの注意点と患者さんの課題に合わせる必要がある。［ESC公式解説］(https://www.escardio.org/news/news-room/congress-news/2026-esc-guidelines-on-cardiac-rehabilitation/)

例えば、診療上の考え方としては、心筋梗塞後なら再発予防と社会復帰、弁治療後なら残っている身体機能の低下など、何を改善したいのかを明確にしてプログラムを組むことになる。」

はな子先生：
「高齢で体力が落ちている方は、参加が難しいから対象外にしてしまいそうです。」

サトシ先生：
「そこは注意したいね。公式解説では、高齢、フレイル、併存疾患だけを理由に心リハを見送るべきではないとされている。むしろ、そうした状態に合わせた個別化が必要なんだ。［ESC公式解説］(https://www.escardio.org/news/news-room/congress-news/2026-esc-guidelines-on-cardiac-rehabilitation/)」

タケシ教授：
「ただし、『対象から除外しない』ことと、『どのような状態でも運動を始めてよい』ことは別です。開始時には病状と安全性を評価し、適切な内容を選ぶ必要があります。

結果の意義は、対象疾患の拡大に加えて、患者さんの身体・心理・生活上の課題を一体として扱う姿勢を明確にしたことにあります。」

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はな子先生：
「研究の限界について確認したいです。入院や再梗塞を減らすという説明を、心リハの対象になったすべての患者さんに使ってよいのでしょうか？」

サトシ先生：
「そのまま一括して説明するのは慎重であるべきだね。少なくともこのインタビューだけでは、疾患ごとの効果の大きさや確実性は判断できない。

心筋梗塞後の再梗塞予防と、別の疾患で身体機能や生活の質が改善することは、異なる評価項目だよ。患者さんへの説明では、その人の病気について、何を期待できるのかを分けて伝える必要がある。」

はな子先生：
「運動療法、薬物療法、生活指導を組み合わせるなら、どの要素がどれだけ効いたのかも分かりにくそうですね。」

サトシ先生：
「よい視点だね。包括的な介入の効果を、そのまま運動単独の効果とは言えない。研究を読むときには、プログラムの内容、実施期間、比較群が受けていた治療、実際の参加状況を確認する必要がある。

また、観察研究で参加者の予後が良くても、参加できる人はもともと健康状態や生活環境が良いという影響が考えられる。これは心リハ研究を評価する際の一般的な注意点だよ。」

タケシ教授：
「限界は、二つの層に分けると明確になります。

一つは、今回のインタビューという情報源の限界です。効果量、推奨クラス、エビデンスレベルを詳しく評価できません。

もう一つは、根拠となる研究を読む際の注意点です。疾患や介入内容の違い、交絡、継続率などを検討する必要があります。

したがって、ガイドラインの対象に含まれることだけで、すべての転帰に同じ強さの効果があるとは判断しません。」

はな子先生：
「末梢動脈疾患と脳卒中が対象外なのも、リハビリに効果がないという意味ではありませんね。」

タケシ教授：
「その通りです。今回は文書の対象範囲を心疾患に設定したということです。Bäck教授も、それらの患者さんにリハビリが重要である点は明言しています。」

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はな子先生：
「今後の展開として、外来では何から始めればよいでしょうか？」

サトシ先生：
「ここからは、インタビューの内容を踏まえた実装案として考えよう。まず、対象患者を見落とさず、紹介先につなげる仕組みを作ることだね。紹介した後も、参加できたか、続けられているか、困っていることはないかを確認する。

例えば、通院が負担なら通える場所や時間を検討し、不安が強いなら説明や心理的支援を加える。参加しない理由を患者さんの意欲だけで片づけないことが大切だ。」

はな子先生：
「在宅やオンラインの心リハなら、参加しやすくなりそうですね。」

サトシ先生：
「選択肢になるね。公式発表でも、患者を選んだうえで、遠隔モニタリングや医療者との遠隔相談を組み合わせる在宅心リハが紹介されている。ただ、動画を渡して終わりではなく、評価と継続的な支援を含めた仕組みとして考えたい。［ESC公式発表］(https://www.escardio.org/news/press/press-releases/heart-body-and-mind–the-first-esc-guidelines-highlight-the-many-benefits-of-cardiac-rehabilitation/)」

タケシ教授：
「今後の研究課題として私たちが重視したいのは、対象疾患ごとにどの構成要素が有効か、どの提供方法なら参加と継続を改善できるか、そして効果が長期に維持されるかです。

実装の評価も、紹介件数だけでは不十分でしょう。参加率や継続率に加えて、身体機能、生活の質、再入院などを確認する必要があります。」

はな子先生：
「では、結論は『対象を適切に評価して、個別化した包括的な心リハにつなぎ、参加と継続まで支える』ですね。効果の説明は、疾患と評価項目に応じて行います。」

サトシ先生：
「賛成です。心リハへの紹介を、診療の中で確実に検討する仕組みにすることが、実践上の第一歩だと思います。」

タケシ教授：
「議論は収束しました。まとめます。

今回のESC初の心リハ専独ガイドラインは、既存のエビデンスを整理し、包括的な心リハを必要な患者さんに届けるための枠組みを提示したものです。

背景には、有効性が認識されながら十分に利用されていない現状があります。意義は、多職種による介入と個別化を明確にし、幅広い心疾患について心リハを検討する視点を示したことです。

一方、このインタビューから疾患別の効果量や推奨の強さまでは判断できません。対象範囲の拡大を、すべての患者で同じ予後改善効果が証明されたと受け取るべきではありません。

今後は、適切な紹介、参加しやすい提供体制、継続支援を整え、その成果を評価することが重要です。私たちの結論は、心リハを患者さんごとに設計された包括的な治療として位置づけ、紹介から継続まで診療の責任範囲として支えていく、ということです。」

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今回はChat GPTを利用したのですが元論文や発表の記事を検索して読み込んだうえで解説してくれるのでハルシネーションのような間違いはほぼ無くなっている印象です。

今回ESC 2026の発表を一通り見てきましたが、個人的に最も重要だと感じたのは、2026年ESC心不全ガイドラインの改訂と、70歳以上のスタチン一次予防を検証したSTAREE試験です。

まず、2026年ESC心不全ガイドラインは、今後の日常診療に直接影響する非常に大きな改訂だと思います。

これまでHFrEF、HFmrEF、HFpEFと3つに分けていたEF分類を整理し、LVEF 50％未満をHFrEF、50％以上をHFpEFとする、よりシンプルな分類になりました。

しかし、今回の本質は単にEFの境界線を引き直したことではありません。

Stage AからStage Dまで、心不全を発症してから治療するのではなく、リスクを持つ段階から心不全を連続した病態として捉え、より早く発見し、エビデンスのある治療をできるだけ早期から導入するという考え方が明確になったことが重要です。

また、薬物療法についてもFoundational Medical Therapy（FMT）という概念が導入され、MRAがEFにかかわらず慢性心不全で重要な位置を占めるなど、これまで蓄積されてきた臨床試験の結果がかなり大胆に整理されました。

今後の心不全診療は、「EFが何％だからこの薬」という診療から、病期、病態、腎機能、血圧、併存疾患などを見ながら、必要な治療を早期から組み合わせていく方向へさらに進んでいくのだと思います。

そして、もう一つ非常に印象に残ったのがSTAREE試験です。

これは心血管疾患、糖尿病、認知症のない70歳以上の約1万人を対象として、アトルバスタチン40 mgによる一次予防を約6年間検討した大規模無作為化試験です。

結果は興味深いものでした。

スタチンによって心血管死、心筋梗塞、脳卒中、冠動脈血行再建を合わせた心血管イベントは明らかに減少しました。一方で、死亡・認知症・身体障害を合わせた「障害のない生存期間」そのものを延長することはできませんでした。

これはかなり重要な結果だと思います。

高齢者では、「70歳を超えたから一次予防のスタチンには意味がない」とも言えませんし、逆に「70歳を超えたら全員スタチンを飲むべきだ」とも言えません。

スタチンは高齢者でも動脈硬化性心血管イベントを予防する。しかし、その利益をその人全体の健康寿命や生命予後まで含めて考える必要がある。

STAREEは、高齢者の脂質管理を考えるうえで、今後かなり長く引用される研究になるのではないかと思います。

ほかにも、ESC 2026には今後の診療を考えさせる研究が数多くありました。

重症三尖弁逆流症に対するTRIC-I-HF試験は、適切に選択された高リスク患者ではT-TEERが単なる症状改善だけでなく、心不全入院や死亡にも影響し得ることを示しました。

STEMI多枝病変のAIR-STEMI試験は、「見た目の狭窄を全部治す」ことから、冠動脈生理学を用いて「本当に治療すべき病変を治す」方向への変化を示しています。

一方、PREMIUM試験ではSTEMIのprimary PCI直後からアスピリンを完全に省略する戦略は支持されず、抗血栓療法を減らす場合にも「いつ減らすか」が重要であることが示されました。

TAVI後のNOTION-4試験では、DOACによって画像上のHALTを減らすことができても、それがそのまま患者さんの臨床的利益になるわけではないことが示唆されました。

また、頭蓋内出血既往の心房細動患者を対象としたENRICH-AF試験や、アブレーションとsham procedureを比較したPVI-SHAM-AF試験も、「治療によって病態や検査所見を改善すること」と「患者さん自身を良くすること」は必ずしも同じではない、ということを改めて考えさせる研究でした。

こうして振り返ってみると、ESC 2026を通して私が感じた共通のテーマは、

「治療を増やすか、減らすか」ではなく、「誰に、いつ、何を目的として治療するのか」

ということだったように思います。

新しい薬やデバイスが登場することはもちろん重要です。

しかし、それ以上に重要なのは、臨床試験の結果を「有意差があった・なかった」だけで判断せず、対象となった患者、治療のタイミング、絶対リスク、評価されたアウトカムまで考え、それを目の前の患者さんにどう当てはめるかです。

特に今回の2026年ESC心不全ガイドラインとSTAREE試験は、明日からの外来診療にもつながる内容だと感じました。

ESC 2026を一言でまとめるなら、

エビデンスのある治療を、より早く、しかし一律ではなく、その患者さんにとって本当に利益のある形で届ける。

循環器診療が、さらにその方向へ進んだ学会だったのではないかと思います。

私も知識をアップデートして診療が時代遅れにならないよう頑張ります。

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