AHA(米国心臓学会)2025 解説

2025.11.09

米国ではAmerican Heart Association(AHA, 米国心臓病学会）の年次集会が11月8日からニューオリンズで開催されています。米国の循環器領域では最も大きな学会であり毎年秋に開催されています。

重要な臨床研究の結果がACCやAHAで発表されるのですがradcliffe cardiologyがまとめ動画で臨床研究の結果を速報してくれますので今回はGeminiを用いて日本語で解説してみます。プロンプトは下記で行っています。

以下を背景、方法、結果、結果の解説に分けてはな子先生がプレゼンテーションしてください。その後、その内容を3名で議論してください。1人目は研修医のはな子先生：医師になって1年目、疑問を素直に投げかけてください、2人目は指導医であるサトシ先生：医師になって15年目のベテランです、はな子先生の質問に親切に答えてあげます。3人目は循環器教授であるタケシ教授：はな子先生とサトシ先生の議論を聞いた上で助言をしたり、議論をまとめたりするモデレーターの役割を果たします。会話形式でお願いします。議論には必ず1)研究の背景、2)研究結果の意義、3)研究の限界、4)今後の展開の4点を含めてください。この議論のゴールは議論の内容を明快にし3名の議論が収束し結論に到達することです。ゴールに到達するまではな子先生、サトシ先生、タケシ教授で議論を繰り返してください。ゴールに到達したと判断したらタケシ教授がそれまでの議論の内容をまとめてください。

Lp(a) and ASCVD: Translating Causal Evidence into Clinical Practice

背景

まず背景として、リポタンパク(a)（Lp(a)）がASCVDのハイリスクマーカーであることは、数十年にわたる多くのエビデンスから知られています。さらに最近では、Lp(a)濃度とASCVDリスクとの間に因果関係があることを支持する遺伝学的なエビデンスが蓄積しています。

方法（臨床的アプローチの現状）

しかし、臨床現場ではLp(a)の測定は十分に行われていないのが現状です。Lp(a)値は生涯を通じてほぼ一定であるため、専門家は「すべての患者が一生に一度はLp(a)を測定すべき」と提言しています。

結果（現在の知見と治療）

現状の治療法には限界があります。

スタチン: Lp(a)を低下させず、むしろわずかに上昇させる可能性があります。
PCSK9阻害薬: Lp(a)を平均25〜30%低下させますが、この低下による追加的な臨床的ベネフィットはまだ証明されていません。

遺伝学的データからは、Lp(a)は大幅に（90%以上）低下させなければ、臨床的なベネフィットには繋がらない可能性が示唆されています。

結果の解説（臨床的意義と今後の展望）

Lp(a)を測定する意義は、たとえ現時点で特効薬がなくても、以下の点にあります。

リスクの再分類: 患者のリスクをより正確に評価し、より積極的なLDLコレステロール管理の必要性を判断できます。
家族のスクリーニング: 遺伝的要素が強いため、家族へのスクリーニングを考慮するきっかけになります。
臨床試験への参加: 開発中の新薬の臨床試験に適格な患者を見出すことができます。

現在、Apo(a)の合成を阻害するRNA干渉薬など、Lp(a)を90〜95%以上低下させる強力な新薬が開発中です。

結論として、Lp(a)に関して「知らないことは幸せではない (Ignorance is not bliss)」[03:57] です。高値であってもパニックになる必要はありませんが、その情報を活用して、新薬が登場するまでは伝統的なリスク因子（特にLDL-C）の管理を徹底することが重要です。

ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

はな子先生:

先生方、ご清聴ありがとうございました。プレゼンは以上です。

タケシ教授:

はな子先生、ありがとう。Lp(a)に関する現状の課題と未来がよくまとまっていた。早速だが、何か質問や議論したいことはあるかね？

はな子先生:

はい！まず、1) 研究の背景についてですが、Lp(a)は昔から知られていたのに、なぜ今、これほど注目されているのでしょうか？

サトシ先生:

良い質問だね、はな子先生。プレゼンでもあった通り、Lp(a)がリスクマーカーであることは古くから知られていたんだ。でも最近になって、それが単なる「マーカー（目印）」ではなく、ASCVDの「原因（Causal）」であるという遺伝学的な証拠が揃ってきた。原因であるなら、それを標的にして下げれば病気を減らせるはずだ、という期待が高まったんだよ。

はな子先生:

なるほど、原因だと分かってきたからですね。でも、そこで次の疑問なんですが、2) 研究結果の意義として、オドノヒュー先生は「測るべきだ」と強調していました。

しかし、動画の中でも「測っても何をすればいいか分からない」[01:21] という臨床医の声が紹介されていましたし、Lp(a)を下げるスタチンやPCSK9阻害薬の効果も限定的なら、本当に測る意義はあるのでしょうか？

サトシ先生:

そこが臨床医として一番悩むところだよね。はな子先生の言う通り、Lp(a)を直接下げる決定的な治療法はまだない。

しかし、意義はあるんだ。動画では3点挙げられていたね。

Lp(a)が非常に高い患者さんが見つかったら、それは「極めてリスクが高い（at more extreme risk）」[02:03] 状態だと分かる。たとえLDL-Cが基準値内でも、我々は「より積極的に」LDL-Cの管理目標を厳しく設定する、といった行動変容につながる。リスクを正しく知ることで、今できる最善の治療（LDL-C管理や家族のスクリーニング）を徹底できる。それが現状での測定の最大の意義だよ。

タケシ教授:

そうだね。Lp(a)は「リスク修飾因子」として非常に重要な情報だ。特に若年性の心筋梗塞などでは、Lp(a)が関わっているケースも多い。

はな子先生:

確かに、他のリスク管理を強化するための情報になるんですね。では、3) 研究の限界、つまり現状の治療の限界についてですが、PCSK9阻害薬がLp(a)を25-30%下げるというのは興味深いと思いました。でも、これは十分ではない、ということですよね？

サトシ先生:

その通り。遺伝学の研究からは、Lp(a)は中途半端に下げても効果は薄く、ASCVDを減らすには「90%以上」といった非常に大幅な低下が必要だと考えられているんだ。だから、PCSK9阻害薬による25%程度の低下では、臨床的なベネフィットは期待しにくい。これが既存治療の限界だね。

はな子先生:

だからこそ、4) 今後の展開として、あの新しい「RNA干渉薬」[03:01] が期待されているわけですね。90%以上下げられるなんて、すごいです。

サトシ先生:

まさにその通り。この新薬がLp(a)を強力に低下させた結果、本当に心血管イベントを減らせるのかどうか、今まさに大規模な臨床試験が行われている。数年後には、我々の診療がガラッと変わる可能性を秘めているんだ。

タケシ教授:

ふむ。議論が深まってきたね。はな子先生、サトシ先生の指導で、Lp(a)を測定することへのためらいは消えたかな？

はな子先生:

はい！「Ignorance is not bliss（知らないことは幸せではない）」[03:57] という言葉が響きました。特効薬がなくても、患者さんの生涯リスクを正確に評価し、今できる最善のリスク管理（特にLDL-C管理）を徹底するために、Lp(a)の情報は非常に重要だと理解できました。

タケシ教授:

素晴らしい。議論が収束したようだね。では、本日の議論をまとめよう。

まとめ（タケシ教授）

本日は、Lp(a)の臨床的意義について非常に有益な議論ができた。

背景: Lp(a)は単なるマーカーではなく、ASCVDの遺伝学的な原因であることが明らかになり、治療標的として近年急速に注目されている。
意義（現状）: Lp(a)を直接下げる特効薬はまだない。しかし、Lp(a)を測定する意義は「リスクの再分類」にある。高値の患者を特定し、彼らに対してLDL-C管理をより早期から、より積極的に行うための重要な情報となる。
限界: スタチンは効果がなく、PCSK9阻害薬ではLp(a)の低下幅が不十分（25-30%）であり、臨床的ベネフィットは不明である。
今後の展開: Lp(a)を90%以上強力に低下させるRNA干渉薬などの新薬開発が進んでおり、これがASCVDの予防・治療に大きな変革をもたらすか、現在大規模臨床試験で検証中である。

結論として、我々臨床医は、現時点ではLp(a)高値の患者に対し、伝統的なリスク因子、特にLDL-Cの管理を徹底すること、そして新薬の登場に備えておくことが求められる。はな子先生、サトシ先生、お疲れ様でした。

CRISPR-Cas9 Gene Editing Therapy Targeting ANGPTL3

ANGPTL3を標的としたCRISPR-Cas9遺伝子編集治療：第1相試験の結果

（プレゼンター：研修医はな子）

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日は、ANGPTL3（アンジオポエチン様タンパク質3）を標的としたCRISPR-Cas9遺伝子編集治療に関する第1相試験の結果について発表します。

背景

ANGPTL3は、脂質代謝において重要な役割を担うタンパク質です。具体的には、トリグリセリド（中性脂肪）を分解するリポタンパク質リパーゼという酵素の働きを阻害します。

遺伝学的研究から、生まれつきANGPTL3の機能が低い人々は、トリグリセリドだけでなくLDLコレステロール（悪玉コレステロール）も低いこと、そして心血管イベントのリスクが低いことが知られています。

この知見に基づき、ANGPTL3の産生を抑えることができれば、強力な脂質低下療法になると期待されています。

方法

そこで注目されたのが、CRISPR-Cas9という遺伝子編集技術です。この技術は、肝細胞内のANGPTL3遺伝子の特定の場所（塩基対）に、永続的な変化を引き起こさせることができます。

これによりANGPTL3タンパク質の産生を恒久的に減少させ、理論的には「生涯に一度」の治療となる可能性があります。

今回発表されたのは、この治療薬の第1相臨床試験の結果です。

対象: 高コレステロール血症または高トリグリセリド血症の患者さん15名。
ベースライン: 平均LDLコレステロールは約155 mg/dL、トリグリセリドは192 mg/dLでした。
介入: 0.1〜0.8 mg/kgの異なる用量の薬剤を、単回静脈内注入しました。
評価項目: 主に安全性を、副次的に脂質低下効果を評価しました。

結果

まず安全性ですが、全体として忍容性は非常に良好でした。いくつかの注入反応が見られましたが、注入を一時停止し、薬剤を投与することで安全に継続できました。

効果については、ANGPTL3タンパク質の顕著な減少が確認されました。その結果、

LDLコレステロール: 約50%減少
トリグリセリド: 約55%減少という、非常に強力な脂質低下効果が示されました。

結果の解説

これらの効果は、注入後2〜4週間という早期に現れました。また、この小規模かつ短期間の研究ではありますが、追跡している限り効果は持続しています。

今回の結果は、遺伝子編集技術が脂質異常症治療において実用化されつつあることを示しています。

今後は、より大規模かつ長期間の試験で、この治療法の真の有効性と安全性を確認していく必要があります。

ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

タケシ教授: はな子先生、素晴らしいプレゼンテーションをありがとう。非常に興味深い、未来の治療に関する発表でしたね。それでは、この研究についてディスカッションを始めましょう。サトシ先生、よろしくお願いします。

サトシ先生: よろしくお願いします。はな子先生、分かりやすい発表でしたよ。

はな子先生: ありがとうございます！よろしくお願いします。

1) 研究の背景

はな子先生: まず背景について質問です。ANGPTL3を標的にする理由はよく分かりました。ですが、なぜわざわざCRISPR（クリスパー）のような遺伝子編集を使うのでしょうか？すでにスタチンやPCSK9阻害薬など、良い薬がたくさんあると思うのですが…。

サトシ先生: 良い質問だね、はな子先生。確かに既存の薬剤は素晴らしい。でも、毎日飲んだり、数週間おきに注射したりする必要がある。このCRISPR治療の最大の魅力は、プレゼンでも触れてくれた通り「生涯に一度 (one-and-done)」の治療になる可能性を秘めている点だ。遺伝子そのものに働きかけてANGPTL3の産生を恒久的に抑えるから、理論上は一度の治療で効果が持続する。これは、服薬アドヒアランス（決められた通りに薬を飲むこと）に課題がある患者さんや、既存薬では効果不十分な重症の患者さんにとって、大きな福音になるかもしれないんだ。

タケシ教授: そうだね。ANGPTL3は遺伝学的な裏付け（ヒトでの知見）がしっかりしている、いわゆる “Human Knockout” モデルがすでにあるターゲットだ。そこに遺伝子編集という新しいモダリティ（治療手段）を適用した点で、非常に意義深い研究と言える。

2) 研究結果の意義

はな子先生: 結果についてですが、LDLコレステロール50%、トリグリセリド55%の低下というのは、臨床的にどれくらいインパクトがあるのでしょうか？

サトシ先生: それは非常に強力な効果だよ。例えば、強力なスタチン（ストロングスタチン）でもLDL低下は40-50%程度だし、PCSK9阻害薬を追加してもさらに50-60%下がる。この治療法は、単回投与でそれに匹敵する、あるいは両方を同時に下げるという点で、非常に強力だと言える。特にトリグリセリドも大幅に下げられる点は、既存薬にはない特徴だね。

はな子先生: なるほど…。でも、安全性について「注入反応はあったけど大丈夫だった」とありましたが、本当に心配ないのでしょうか？遺伝子をいじるというのは、少し怖い気もします。

サトシ先生: 安全性の懸念はもっともだ。まず、今回の第1相試験で報告された「注入反応」は、薬剤を注入する際の一時的なアレルギー反応のようなもので、遺伝子編集そのものの副作用とは少し違う。これは管理可能だったということだね。

はな子先生が心配しているのは、おそらく「オフターゲット効果」、つまり狙ったANGPTL3以外の遺伝子を誤って編集してしまうリスクだろう。今回の発表では詳しくは触れられていないけれど、これは遺伝子編集治療における最大の懸念事項の一つだ。

タケシ教授: サトシ先生の言う通りだ。第1相試験の主目的は安全性と適切な用量を見極めること。15名という少数で「忍容性良好」だったというのは、次のステップに進むための重要な関門をクリアしたということだ。この「生涯に一度」というメリットは、同時に「不可逆的（元に戻せない）」というリスクと表裏一体だ。そこがこの治療法の本質的な課題であり、意義でもある。

3) 研究の限界

はな子先生: 教授がおっしゃった「不可逆的」というのが、まさにこの研究の限界でしょうか？あとは、やっぱり参加者が15名というのは少なすぎませんか？

サトシ先生: その通り。これはあくまで第1相試験だから、少人数で安全性と効果の兆候（Proof of Concept）を見るのが目的だ。この結果をもって「誰にでも安全で有効だ」とは到底言えない。

限界としては、

サンプルサイズが小さい (N=15)
追跡期間が短い（動画内でも “short study” と言っている）
長期的な安全性が未知（オフターゲット効果や、意図しない免疫反応など）
不可逆的な治療であることの倫理的・医学的課題が挙げられるね。

タケシ教授: まさにその通り。特に「不可逆性」は重要だ。もし万が一、数年後に予期せぬ有害事象が出た場合、治療を「中止」することができない。また、ANGPTL3を永続的に低く保つことが、脂質低下以外の面で人体にどのような影響を及ぼすのか、長期的なデータが全くない。これが最大の限界であり、今後の研究で最も慎重に評価すべき点だ。

4) 今後の展開

はな子先生: では、今後はどのような研究が必要になるのでしょうか？もし実用化されるとしたら、どんな患者さんが対象になりますか？

サトシ先生: プレゼンの最後にもあった通り、まずはより大規模な第2相、第3相臨床試験に進むことになる。そこでは、もっと多くの患者さん（数百人〜数千人規模）を対象に、既存の標準治療（スタチンなど）と比較して、有効性と安全性を長期間（数年単位で）追跡する必要がある。

対象患者としては、まずは既存の治療法ではコントロールが難しい、家族性高コレステロール血症（FH）の患者さんや、心血管イベントの既往があって非常にリスクが高い患者さんが中心になるだろうね。

タケシ教授: そうだね。いきなり一般的な脂質異常症の患者さんに使うのではなく、まずはアンメット・メディカル・ニーズ（未だ満たされていない医療ニーズ）が高い領域からだろう。そして、技術が成熟し、長期的な安全性が確立されれば、将来的には「高血圧の薬を毎日飲む代わりに、生涯一度の遺伝子編集治療を受ける」といった選択肢も出てくるかもしれない。遺伝子編集技術はまだ始まったばかりだ。

まとめ

タケシ教授: さて、議論が深まってきたね。一度まとめよう。

本日検討したCRISPR-Cas9によるANGPTL3遺伝子編集治療は、非常に画期的なアプローチだ。

背景: ANGPTL3が脂質代謝の鍵であり、その遺伝学的知見から強力な治療標的とされてきた。
意義: 第1相試験という早期段階ながら、単回投与でLDLとトリグリセリドを約50%以上も低下させるという強力な効果を示した。これは「生涯に一度」の治療となる可能性を秘めている。
限界: しかし、これは15名・短期間の研究に過ぎない。最大の懸念は、オフターゲット効果を含む長期的な安全性と、治療が「不可逆的」である点だ。
今後の展開: 今後は、より大規模・長期間の臨床試験で、その真価と安全性を厳格に評価する必要がある。対象はまず重症例からとなるだろう。

脂質異常症治療、ひいては慢性疾患の治療そのものの概念を覆す可能性のある技術だ。我々臨床医も、倫理的な側面も含めて、この新しい技術の動向を注意深く見守っていく必要がある。

はな子先生、サトシ先生、活発な議論をありがとう。

はな子先生・サトシ先生: ありがとうございました。

The Evolving Treatment Landscape for HFpEF in Cardiac Amyloidosis

はな子先生のプレゼンテーション

背景

心アミロイドーシス（TTR型およびAL型）の治療は、ここ10年足らずで劇的に進歩しました。特に、原因となる前駆タンパク質（TTRや軽鎖）に直接作用する疾患修飾療法が登場したことが大きいです。これにより、アミロイドの蓄積を抑え、病気の進行を遅らせることが可能になってきました。

しかし、これらの患者さんの多くは心不全を合併しており、特にHFpEF（左室駆出率が保たれた心不全）の病態を示します。従来、心アミロイドーシスの心不全治療は、利尿薬（主にループ利尿薬）に頼るしかありませんでした。なぜなら、通常の心不全治療で使われるGDMT（ガイドラインに基づく薬物治療）、例えばβ遮断薬やACE阻害薬、ARBなどは、アミロイドーシス患者さん特有の「前負荷依存性（循環血液量が減ると極端に血圧が下がる）」や「後負荷軽減不耐容」といった特性のため、強い低血圧を引き起こしやすく、使用が非常に難しかったからです。

方法

疾患修飾療法によって病気の進行をコントロールできるようになった今、心不全自体の管理をどう行うかが新たな焦点となっています。

この動画では、特定の新しい臨床試験を行ったわけではなく、既存の知見や専門家の臨床経験に基づき、心アミロイドーシス患者の心不全治療における新しい可能性について考察しています。

具体的には、以下の薬剤やデバイスについて、臨床観察やレトロスペクティブ（後ろ向き）研究のデータを基に検討しています。

SGLT2阻害薬
MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）
GLP-1受容体作動薬
植込み型血行動態モニター（CardioMEMSなど）

また、最近発表された米国心臓病学会（ACC）や欧州心臓病学会（ESC）のエキスパートコンセンサス文書の見解も参照しています。

結果

各治療法の有効性に関する見解は以下の通りです。

SGLT2阻害薬:一般のHFpEF患者で有効性が示されたことから、心アミロイドーシス（HFpEF型）患者にも有効ではないかと考えられました。臨床現場での使用経験や、いくつかのレトロスペクティブな観察研究では、NT-proBNPやeGFRの改善傾向、さらには生存率の改善や入院（特に心血管系入院）の減少傾向が示されています。
MRA:これも利尿薬の補助として、また一般の心不全（HFrEF, HFpEF）でのエビデンスから使用が検討されました。英国アミロイドーシスセンターからのレトロスペクティブな傾向スコアマッチ解析研究では、MRA使用群で生存ベネフィットが示されました。
GLP-1受容体作動薬:心アミロイドーシスに関するデータはほぼ存在しません。むしろ、TTRアミロイドーシスは高齢で脆弱な（Frail）患者さんが多く、「筋量が減る」ことが大きな問題となります。GLP-1作動薬には筋量減少の懸念があるため、臨床医は使用に非常に慎重（Reluctant）です。
植込み型血行動態モニター:これもデータはほぼ「ゼロ」（データフリーゾーン）で、ケースレポートや抄録レベルです。しかし、入退院を繰り返し体液管理が非常に難しい患者さんにおいて、このデバイスを使ったモニタリングが非常に有益であったという臨床経験（Huge benefit）が報告されています。

結果の解説

心アミロイドーシスの心不全治療は、長らく利尿薬しか選択肢がありませんでしたが、状況は変わりつつあります。

SGLT2阻害薬とMRAは、忍容性（Tolerance）があれば、臨床経験や観察研究の結果に基づき、使用が支持されます。実際、最近発表されたACCやESCのエキスパートコンセンサス文書でも、これらの薬剤の使用が強く推奨されています。

一方で、GLP-1作動薬はデータ不足と副作用の懸念から現時点では推奨しにくく、植込み型血行動態モニターはデータ不足ながらも一部の難治例での有用性が期待されます。

ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

はな子先生（研修医）:

プレゼンは以上です。私、驚きました。心アミロイドーシスの心不全には、β遮断薬やACE阻害薬は低血圧で使いにくいから、利尿薬で「水を引くだけ」の治療が中心だと習ってきたので…。SGLT2阻害薬やMRAが使えるかもしれないというのは、大きな変化ですよね？この「従来のGDMTが使いにくかった」という点が、今回の研究の背景として非常に重要なんですね？

サトシ先生（指導医）:

そうだね、はな子先生。まさにその通りだ。心アミロイドーシス、特にアミロイドが心筋に沈着して壁が厚くなるHFpEFの患者さんは、心室が硬く、拡張しにくい。だから心室内の血液量（前負荷）に非常に敏感なんだ。従来のGDMT、特に血管を広げるACE阻害薬やARBは、ただでさえ前負荷に依存している血圧をさらに下げてしまい、使い物にならなかった。SGLT2阻害薬やMRAが注目されている意義は、これら従来の薬剤とは異なるメカニズムで心不全にアプローチできる可能性が示されたことにあるんだ。

タケシ教授（循環器教授）:

うむ。サトシ先生の言う通りだ。議論のポイントを整理しよう。

1) 研究の背景は、はな子先生が指摘したように「従来のGDMTが使えなかった」という治療上の壁だ。そしてもう一つ、Cuddy先生が冒頭で述べたように「疾患修飾療法」が登場し、患者さんの生命予後が改善し始めたこと。この2点だ。アミロイドの進行を止められるようになったからこそ、残された心機能でいかに心不全を管理しQOLを維持するかが、次の大きな臨床的課題（Next Frontier）となったわけだ。

はな子先生（研修医）:

なるほど…。疾患の進行を止められるようになったから、次のステップとして心不全管理が重要になったんですね。

でも先生、プレゼンで紹介されていたデータの多くは「レトロスペクティブ（後ろ向き研究）」や「観察研究」でした。これって、ランダム化比較試験（RCT）に比べるとエビデンスレベルは低いんですよね？SGLT2阻害薬もMRAも、アミロイドーシス患者に限定した大規模なRCTの結果はまだない、というのがこのトピックの3) 研究の限界ということでしょうか？

サトシ先生（指導医）:

素晴らしい着眼点だ。まさしくそれが最大の限界だね。SGLT2阻害薬もMRAも、一般のHFpEF患者での大規模試験の結果や、アミロイドーシス患者を含む（あるいはサブ解析した）観察研究から、「おそらく有効だろう」と期待して使っている段階だ。Cuddy先生も「臨床的な実感（Clinical observations）」や「直感的に理にかなっている（Intuitively it makes a lot of sense）」といった表現を使っているだろう？これは、まだ質の高いエビデンスが不足していることの裏返しでもあるんだ。

タケシ教授（循環器教授）:

その通り。特にGLP-1作動薬や植込み型血行動態モニターに至っては、「データフリーゾーン（Data-free zone）」とまで言及されている。データが無いだけでなく、GLP-1作動薬については、高齢で脆弱な（Frail）患者が多いTTRアミロイドーシスにおいて、最大の懸念事項である「筋量減少（Loss of muscle mass）」を助長しかねないという、理論上のリスクも指摘されている。これが現時点での明確な限界だ。

はな子先生（研修医）:

データフリーゾーン…。確かに、エビデンスが無いのに使うのは怖いですね。特に筋量減少はTTRアミロイドーシスの患者さんでは深刻な問題です。

では、4) 今後の展開としては、やはり心アミロイドーシス患者を対象としたRCTを組んで、SGLT2阻害薬やMRAの有効性をしっかり検証することが必要、ということになりますか？

サトシ先生（指導医）:

その通りだね、はな子先生。臨床現場ではすでにSGLT2阻害薬やMRAが（ある意味「期待先行」で）使われ始めているし、ACCやESCのコンセンサス文書もそれを後押ししている。この「臨床現場での実感」が本物なのか、プラセボと比較して本当に有効なのかを、質の高いエビデンス（RCT）で裏付けることが、今後の展開として急務だ。

はな子先生（研修医）:

植込み型血行動態モニターについてはどうでしょうか？データフリーゾーンとは言っても、Cuddy先生は「体液管理が難しい患者で非常に大きなベネフィットを得た」と経験を語っていました。

タケシ教授（循環器教授）:

良い質問だ。あれはアミロイドーシスに限らず、心不全治療の難しいところだ。アミロイドーシス患者は利尿薬への反応も悪くなりがちで、入退院を繰り返すことが多い。そういった一部の難治例に対して、血行動態モニターのようなデバイスで「先手を打つ」治療が有効である可能性は高い。これも今後の展開として、どのような患者群に最も有効なのか、データを蓄積していく必要があるだろうね。

はな子先生（研修医）:

よくわかりました。疾患修飾療法と心不全管理、両輪で治療が進歩していくんですね。

タケシ教授（循環器教授）:

うむ、議論が深まったね。では、本日の議論をまとめよう。

タケシ教授によるまとめ

本日は、心アミロイドーシスにおけるHFpEF治療の進展について、Cuddy先生の講演内容をもとに議論した。

研究の背景:心アミロイドーシス治療は、TTRや軽鎖を標的とする疾患修飾療法の登場で予後が改善した。その一方で、心不全管理、特にHFpEFの管理においては、従来のGDMT（β遮断薬やACE阻害薬）が低血圧のため使用困難であり、長らく利尿薬中心の対症療法に留まっていたという背景がある。
研究結果の意義:この治療困難な病態に対し、HFpEF全般で有効性が示されたSGLT2阻害薬と、MRA が、新たな治療選択肢として浮上してきた点に意義がある。これらはレトロスペクティブな観察研究レベルではあるが、入院減少や生命予後改善の可能性が示唆されており、ACC/ESCの専門家コンセンサス文書でも使用が推奨されるに至っている。
研究の限界:最大の限界は、これらの薬剤の有効性を心アミロイドーシス患者に特化して検証した、質の高いRCT（ランダム化比較試験）が存在しないことだ。エビデンスの多くは観察研究に依存している。特にGLP-1作動薬や植込み型血行動態モニターは「データフリーゾーン」であり、GLP-1に関しては高齢者の筋量減少という重大な懸念も存在する。
今後の展開:今後の展開として、臨床現場で先行しているSGLT2阻害薬やMRAの使用を、質の高いRCTによってエビデンスとして確立することが急務である。また、植込み型血行動態モニターのようなデバイスも、体液管理が困難な一部の難治例において、その有用性をデータとして集積していく必要がある。

結論:

心アミロイドーシスにおけるHFpEF治療は、SGLT2阻害薬とMRAという新たな武器を得て、まさに変革期にある。しかし、そのエビデンスはまだ十分とは言えず、今後のRCTによる科学的検証が強く望まれる。本日の議論は以上だ。

The OCEAN Trial: Ongoing Oral Anticoagulation After Catheter Ablation of AF

はい、承知いたしました。OCEAN試験に関するプレゼンテーションとディスカッションを開始します。

OCEAN試験：心房細動カテーテルアブレーション後の抗凝固薬継続

発表者：はな子先生

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日は「AHA 25: The OCEAN Trial」について発表させていただきます。この試験は、心房細動（AF）のカテーテルアブレーションが成功した後に、抗凝固薬（血液をサラサラにする薬）を続けるべきか否か、という臨床現場での大きな疑問に答えるために行われました。

背景

アブレーションが成功した患者さんから、フォローアップの際に「先生、これで血液サラサラの薬はやめられますか？」と尋ねられることは、多くの医師が経験することだと思います。この非常に重要な疑問に答えるため、本試験が計画されました。

方法

OCEAN試験は、6カ国56施設が参加した国際的なランダム化比較試験です。

対象: アブレーションが成功してから少なくとも1年以上が経過した患者さんです。
「成功」の定義: 登録前のホルター心電図（48時間）を含め、アブレーション後にAFが検出されないことが確認されています。
ランダム化: 対象患者を、抗凝固薬（リバーロキサバン）を継続する群と、アスピリンに変更する群の2群にランダムに割り付けました。
追跡と評価: 全患者を3年間追跡しました。また、全例でベースライン（試験開始時）と3年後に脳のMRI検査を実施しています。
主要評価項目: 脳卒中、全身性塞栓症、またはMRIで確認された15mm以上の無症候性脳塞栓症の複合としました。

結果

非常に興味深い結果が示されました。

アブレーション後の患者さんにおけるイベント発生率は、予想をはるかに下回る、信じられないほど低いものでした。
リバーロキサバン群（600人超）では、主要評価項目のイベントはわずか5件でした。
アスピリン群（600人超）でも、イベントは9件のみでした。
年間のイベント発生率に換算すると、リバーロキサバン群で0.3%、アスピリン群で0.66%という非常に低い値でした。

結果の解説

本試験の患者背景として、平均CHADS2-VAScスコアは2.2点で、約30%が3点以上でした。

この結果から、発表者のVerma先生は次のように考察しています。

アブレーションが成功し、その後のホルター心電図でAFが検出されない患者さん、特にCHADS2-VAScスコアが1点、2点、あるいは3点で、最近の脳卒中既往がない方であれば、抗凝固薬の中止について患者さんと話し合うことができるのではないか、というものです。

ただし、CHADS2-VAScスコアが4点以上の高リスク患者（本試験では10%未満）については、抗凝固薬を安全に中止できるかどうかは不明であり、今後の課題とされています。

ディスカッション

はな子先生：

タケシ教授、サトシ先生、ありがとうございました。結果のイベント率が両群とも非常に低かったことに驚きました。アスピリン群でも年間0.66%というのは、本当に低いですよね。これはもう、アブレーションが成功したら抗凝固薬はやめても良い、ということなのでしょうか？

サトシ先生：

はな子先生、素晴らしいプレゼンテーションをありがとう。良い質問だね。まず、(1) 研究の背景について補足すると、これまで私たちはずっと「アブレーションが成功しても、無症候性のAFが残っているリスクがあるから、CHADS2-VAScスコアが高ければ抗凝固薬は継続すべき」と指導されてきた。今回のOCEAN試験は、その長年の”常識”に正面から挑んだ、非常に意義深い研究なんだ。

タケシ教授：

うむ。サトシ先生の言う通りだ。(2) 研究結果の意義は非常に大きい。これはアブレーション後の抗凝固療法に関するランドマーク・トライアルになる可能性を秘めている。特に注目すべきは、対象患者の平均CHADS2-VAScスコアが2.2点、3点以上も3割含まれていた点だ。これまではスコアが2点以上あれば、アブレーションの成功に関わらず抗凝固継続が強く推奨されてきた。その集団でさえ、アスピリンで年間0.66%という低いイベント率だった。これは臨床の意思決定に大きな影響を与えるデータだ。

はな子先生：

CHADS2-VAScスコアが2点や3点でも、アスピリンで良いかもしれない、というのは本当に驚きです。これが実臨床になったら、出血リスクの高い患者さんには朗報ですね。

サトシ先生：

そうだね。ただし、ここで冷静に(3) 研究の限界

も見ておく必要がある。

第一に、この試験の対照群は「アスピリン」だ。本当に知りたいのは「抗凝固薬（DOAC） vs プラセボ（偽薬）または無治療」でどうなるか、だよね。アスピリンにも（わずかかもしれないが）脳梗塞予防効果がある可能性は否定できないし、逆に出血リスクは高まる。

第二に、はな子先生が指摘した通り、イベント率が「予想外に低すぎた」。リバーロキサバン群0.3%、アスピリン群0.66%というのは、統計学的に「優越性」や「非劣性」を証明するにはイベント数が少なすぎる（検出力不足）可能性がある。つまり、「本当は差があるのに、それを見つけられなかった」だけかもしれないんだ。

はな子先生：

なるほど…。対照群がアスピリンである点と、イベントが少なすぎた点ですね。

もう一つの限界として、高リスク患者のことは言えない、という点がありましたが、CHADS2-VAScスコアが4点以上の人は、やはり継続した方が無難なのでしょうか？

タケシ教授：

その通りだ。それも重要な(3) 研究の限界だ。この試験の対象者は、スコア4点以上の患者が10%未満だった。したがって、この結果をCHADS2-VAScスコア4点以上の高リスク群にそのまま当てはめる（外挿する）ことは絶対にできない。彼らについては、安全に中止できるというエビデンスは全くない。

はな子先生：

よく分かりました。では、(4) 今後の展開としては、どのようなことが考えられますか？高リスクの人たちや、この試験では触れられていなかった左心耳閉鎖術（LAAO）についてはどうなるのでしょうか？

サトシ先生：

良い視点だね。(4) 今後の展開として、まず必要なのは、はな子先生が言ったCHADS2-VAScスコア4点以上の高リスク群で、アブレーション成功後にどうすべきか、という研究だ。抗凝固薬を継続する群と、例えばLAAOデバイスで左心耳を閉鎖する群とを比較するような試験が必要になるかもしれない。

タケシ教授：

うむ。LAAOについてVerma先生も言及していたが、今回のOCEAN試験の結果を見る限り、少なくともCHADS2-VAScスコアが1〜3点の低・中リスク群でアブレーションが成功した患者においては、LAAOの出番はなさそうだ。イベント率がこれだけ低いのだから、侵襲的なデバイス治療のメリットはないだろう。問題は、サトシ先生が指摘した高リスク群だ。

はな子先生：

高リスク群では、抗凝固薬を飲み続けるか、LAAOか、という選択肢が出てくるかもしれないんですね。

サトシ先生：

そういうことになるね。出血リスクが非常に高くて抗凝固薬が飲めない高リスク患者さんには、LAAOが良い選択肢になるかもしれない。OCEAN試験は、まず「低・中リスク群」における抗凝固中止の安全性を（ある程度）示してくれた。次のステップは「高リスク群」のマネジメントだ。

タケシ教授：

議論が深まってきたな。それでは、今回のディスカッションをまとめよう。

【タケシ教授によるまとめ】

皆さん、活発な議論をありがとう。OCEAN試験に関する我々の議論の結論をまとめる。

研究の背景と意義:本試験は「AFアブレーション成功後、抗凝固薬はいつまで必要か？」という長年の臨床的疑問に対し、ランダム化比較試験という質の高いエビデンスで答えようとした点で非常に価値が高い。結果として、アブレーション成功後1年以上経過した患者（平均CHADS2-VASc 2.2点）において、抗凝固薬（リバーロキサバン）をアスピリンに変更しても、脳卒中イベントの発生率は年間0.66%と極めて低いことが示された。これは、CHADS2-VAScスコアが1〜3点の中リスク群においても、アブレーション成功例では抗凝固薬の中止を「検討」できる可能性を示唆する、重要な結果である。
研究の限界:我々の議論で出た通り、この結果を鵜呑みにはできない限界もある。
- 高リスク群への非適用: CHADS2-VAScスコアが4点以上の患者はこの試験にほとんど含まれておらず、高リスク群での中止は推奨できない。
- 対照群の問題: 対照群がアスピリンであり、無治療やプラセボとの比較ではない。
- イベント率の低さ: イベント発生率が予想外に低すぎたため、両群の真の差を評価するには検出力不足の可能性がある。
今後の展開（結論）:OCEAN試験の結果を受け、実臨床では「アブレーションが確実に成功（長期の心電図でAFなし）し、かつCHADS2-VAScスコアが1〜3点の患者」については、出血リスクを個別に評価した上で、抗凝固薬の中止を（アスピリンへの変更も含めて）慎重に検討することが可能になった。しかし、CHADS2-VAScスコア4点以上の高リスク群は、引き続き抗凝固療法を継続すべきであり、この集団におけるLAAOの役割などについては、更なる研究（試験）の結果を待つ必要がある。
本日は以上だ。はな子先生、良い発表をありがとう。

POLY-HF: Polypill Strategy for Heart Failure Management

はい、研修医のはな子です。本日は「AHA 25: POLY-HF: 心不全管理のためのポリピル戦略」という研究について、背景、方法、結果、結果の解説に分けてプレゼンテーションさせていただきます。

POLY-HF試験：心不全管理のためのポリピル戦略

背景

左室駆出率が低下した心不全（HFrEF）は、特に高齢者において罹患率や死亡率が高く、大きな問題となっています。その管理にはガイドラインで推奨される治療薬（GDMT）が不可欠ですが、実際には大きな「実施ギャップ」が存在します。ガイドラインが推奨する4つの柱となる治療薬すべてを服用できている適格患者は、わずか15%に過ぎません。さらに、多くの患者さんは多剤併用（ポリファーマシー）の負担を抱えており、服薬アドヒアランス（遵守）が低いことも課題です。

今回の研究は、この「GDMTの低い導入率」と「低いアドヒアランス」という2つの課題に対し、ポリピル（多剤合剤）という新しいアプローチで挑むことを目的としました。

方法

この研究は、2つの施設で行われた、オープンラベルの無作為化比較試験（RCT）です。

対象: LVEF 40%未満のHFrEF患者さん 212名。
介入: 患者さんを1:1に無作為に割り付けました。
- ポリピル群: 4つの柱のうち3剤（メトプロロール（25～150mgで漸増可能）、スピロノラクトン、エンパグリフロジン（SGLT2阻害薬））を1つのカプセルにまとめたポリピルを服用しました。
- 通常ケア群: 同じ薬剤を、別々の錠剤として通常通り服用しました。
主要評価項目: ベースラインから6ヶ月後までの、心臓MRIによるLVEF（左室駆出率）の変化としました。
副次評価項目: QOL（KCCQスコア）、心不全による入院または救急外来受診、血中薬物濃度測定によるアドヒアランス評価などを含みました。

結果

6ヶ月後の追跡調査で、以下の結果が得られました。

LVEFの改善: ポリピル群は通常ケア群と比較して、LVEFが有意に高く、その絶対差は3.4%でした。
入院リスクの低下: ポリピル群では、心不全による再入院や救急外来受診の負担が大幅に少なく、リスクは60%低下しました。
QOLの改善: QOLを評価するKCCQスコアが、ポリピル群の方が10ポイント高くなりました。
アドヒアランスの向上: 血中薬物濃度測定の結果、ポリピル群は通常ケア群よりもアドヒアランスが有意に高いことが確認されました。

結果の解説

HFrEF治療におけるアドヒアランス不良やエビデンスに基づく治療の導入不足は、予後悪化につながる深刻な問題です。

今回の研究結果は、ポリピルという戦略が、患者さんの錠剤の負担（Pill Burden）を軽減し、薬剤の増量を助け、そしてアドヒアランスを改善することで、最終的に臨床アウトカム（LVEFや入院率、QOL）を改善させる可能性を秘めた、新しいアプローチであることを示しました。

今後は、このポリピル戦略をどのように実装し、どうスケールアップ（拡大）していくかを検証する研究が必要です。今回のポリピルは、既存の承認薬を薬局で「カプセル化」しただけ（再調合は不要）というユニークな介入でした。このため、カプセル化の設備を持つ薬局であれば実施可能であり、スケーラブルな（拡張性の高い）モデルだと考えられます。

以上でプレゼンテーションを終わります。ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

タケシ教授: はな子先生、素晴らしいプレゼンテーションをありがとう。POLY-HF試験の概要がよく理解できた。この研究について、皆で少し議論を深めてみよう。はな子先生、まずは研修医の視点から、この研究について率直にどう思ったかな？

はな子先生: はい、タケシ教授、ありがとうございます。プレゼンを準備しながら思ったのですが、（1. 研究の背景）として、HFrEFの薬物治療がこんなに実施されていないというのは衝撃でした。4つの柱が大事だと習いましたが、適格患者さんの15%しか使えていないって、なぜなんでしょうか？

サトシ先生: いい質問だね、はな子先生。それこそがこの研究の核心的な背景だ。理由はいくつかあるけれど、一つは高齢の患者さんが多く、すでに多くの薬剤（ポリファーマシー）を飲んでいて、これ以上増やしたくない、あるいは管理しきれないという問題がある。もう一つは、我々医療者側も、頻繁な受診や調整、副作用の懸念などで、積極的な増量や導入をためらってしまう「治療イナーシャ（慣性）」がある。このギャップを埋めるのが大きな課題だったんだ。

はな子先生: なるほど…患者さん側にも医療者側にも課題があったんですね。（2. 研究結果の意義）についてですが、結果はすごく印象的でした。ポリピルにするだけで、LVEFが3.4%も改善して、入院リスクが60%も低下するなんて…！これは、薬の効果が強まったということですか？

サトシ先生: というよりも、はな子先生のプレゼンにもあった通り、「アドヒアランスの改善」が鍵だろうね。飲む薬が1錠にまとまることで、患者さんが格段に薬を飲みやすくなった。つまり、「すでに効果が証明されている薬」を、「確実に飲んでもらえる」ようになった。この研究の最大の意義は、アドヒアランスを改善するシンプルな介入（ポリピル）が、これほど明確に臨床アウトカムを改善できると示した点にあると思うよ。

タケシ教授: うむ。サトシ先生の言う通りだ。我々は新しい薬の開発に目を奪われがちだが、「いかにして既存の最良の治療を患者さんに届けるか」という実装科学の視点が極めて重要だということを、この研究は示している。

はな子先生: アドヒアランスの改善が、こんなに大きな差を生むんですね…。でも、（3. 研究の限界）も気になります。この研究、オープンラベルですよね？患者さんもお医者さんも、どっちの群か分かっていると、プラセボ効果というか、ポリピル群への期待感みたいなバイアスは入らなかったんでしょうか？

サトシ先生: 鋭い指摘だね。それはオープンラベル試験の宿命とも言える限界だ。特にQOLのような主観的評価には影響した可能性は否定できない。ただ、LVEF（心臓MRI）や血中薬物濃度といった客観的な指標でも明らかな差が出ているから、バイアスだけで説明できる結果ではないだろう。

タケシ教授: 私も同感だ。ただ、限界は他にもある。サトシ先生、どう思うかね？

サトシ先生: そうですね…、はな子先生も言っていたが、まだ2施設の小規模（212名）な研究で、追跡期間も6ヶ月と比較的短い。これが長期的に維持できるのか、もっと多様な人種や背景を持つ患者さんたち（例えば、さらに多剤併用が進んでいる患者さん）でも同じ効果が得られるのかは、今後の検証が必要だろうね。

タケシ教授: その通りだ。それと、ポリピルに含まれたのは3剤だった。HFrEF治療のもう一つの柱であるARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬）やACE阻害薬、ARBがどう管理されていたのか、その影響がどうだったのかも、この報告だけでは完全には明確ではないな。

はな子先生: 確かに…。では、（4. 今後の展開）としては、どうなっていくんでしょうか？このポリピル、明日から私たちも処方できるんですか？

サトシ先生: それが次の大きなステップだね。動画でも触れられていたが、この研究で使われたポリピルは、製薬会社が作った新しい合剤ではなく、既存の薬を薬局で「カプセル化」したものだ。だから理論上は、設備のある薬局ならどこでも作れる可能性がある。

はな子先生: 薬局で作るんですか！

サトシ先生: そう。ただ、それを安全かつ効率的に、どの国のどの医療システムでも実施できるように「スケールアップ」させるには、コストの問題、保険償還の問題、そして品質管理の問題など、クリアすべき課題が多い。研究者が最後に「異なる実装環境でテストする必要がある」と言っていたのは、まさにそのことだよ。

タケシ教授: 皆、活発な議論をありがとう。非常に有意義だった。では、本日の議論をまとめよう。

【タケシ教授による本日のまとめ】

本日我々は、HFrEF患者におけるポリピル戦略を検証した「POLY-HF試験」について議論した。

研究の背景: HFrEF治療において、エビデンスのあるGDMTの導入率・アドヒアランスが著しく低い（導入率15%）という深刻な実施ギャップが存在する。
研究結果の意義: 3剤（β遮断薬、MRA、SGLT2阻害薬）を含むポリピルは、通常ケア（別々の錠剤）と比較し、6ヶ月でLVEF（+3.4%）、心不全入院（60%減）、QOLを有意に改善した。これは主にアドヒアランスの向上によるものと考えられ、「いかに治療を確実に届けるか」という実装戦略の重要性を示した点で臨床的意義が極めて大きい。
研究の限界: オープンラベル試験である点、小規模・短期間（6ヶ月）である点、そしてARNI/ACE/ARBの管理が不明瞭である点が挙げられる。
今後の展開: このポジティブな結果を実臨床に広く応用するためには、既存薬のカプセル化という手法を、コストや品質管理を含めてどのようにスケールアップ（拡大）していくか、さらなる実装研究が必要となる。

POLY-HF試験は、HFrEF治療における長年の課題であった「実施ギャップ」に対して、「ポリピル」というシンプルかつ強力な解決策を提示した。限界点を認識しつつも、この戦略をどう実臨床に組み込んでいくか、我々も考え続ける必要があるだろう。

はな子先生、サトシ先生、今日はありがとう。これでカンファレンスを終わる。

FOOD-HF: Medically-tailored Meals Vs Produce Supplements for Heart Failure Outcomes

はい、皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日は「AHA 25: FOOD-HF試験」について、プレゼンテーションさせていただきます。

FOOD-HF試験：心不全患者のアウトカムに対する調整医療食と生鮮食品サプリメントの比較

背景

心不全の患者さんは、退院後も再入院のリスクが高いことが知られています。その背景には、経済的・身体的な理由による食糧不安（十分な食事を確保できないこと）や栄養不良が存在し、これらが予後を悪化させる一因と考えられています。質の高い栄養へのアクセスを改善することで、これらの患者さんの臨床アウトカムを改善できるのではないか、という仮説のもと、本研究（FOOD-HF試験）が行われました。

方法

この研究は、米国ダラスの2施設で行われたランダム化比較試験（RCT）です。

対象: 心不全で入院し、退院後2週間以内の患者さん。
介入: 以下の3群に1:1:1でランダムに割り付けられました。
1. 通常ケア群: 食事カウンセリングのみ。
2. 調整医療食群: 1日2食分（週14食）の栄養調整された調理済み食事を提供。
3. 生鮮食品群: 果物、野菜、穀物、乳製品などの生鮮食品を提供。患者さんが自分で調理します（レシピは提供）。
評価項目:
- 主要アウトカム: 90日間の心不全による入院または救急外来受診のリスク。
- 副次アウトカム: 死亡、入院、QOL（生活の質）の改善度を含む階層的複合エンドポイント（Win Ratioで評価）。
副次的ランダム化:さらに、食事提供群（上記2, 3群）は、食事提供の条件によって「条件付き群」と「無条件群」に分けられました。条件付き群は、医師の診察や処方薬の受け取りなど、医療フォローアップを遵守することを条件に食事が提供されました。

結果

主要アウトカム（食事提供 vs 通常ケア）:90日間の心不全入院または救急外来受診のリスクにおいて、3群間で統計的な有意差はありませんでした。これは、90日間という研究期間中のイベント発生数が約30件と、想定より非常に少なかったため（パワー不足）と考えられます。
副次アウトカム（食事提供 vs 通常ケア）:死亡、入院、QOLを含む階層的複合エンドポイントは、通常ケア群と比較して食事提供群（調整医療食群・生鮮食品群）で有意に改善しました。この改善は、主にQOLの有意な改善によって牽引されていました。
副次的ランダム化（条件付き vs 無条件）:主要アウトカムに差はありませんでしたが、副次アウトカム（Win Ratio）は、無条件群に比べて条件付き提供群で有意に良好でした。これもQOLの改善によるものでした。
患者さんの好み:患者アンケートの結果、調整医療食よりも生鮮食品を強く好む傾向が示されました。生鮮食品群は、受容性スコアや他者への推奨度も高かったです。

結果の解説

本研究の主要アウトカムは統計的有意差に達しませんでしたが、心不全退院患者への栄養介入（特に食事の現物提供）が、短期間でもQOLを有意に改善する可能性があるという、非常に有望なデータが示されました。

また、患者さんは画一的な調整食よりも、自分で調理できる生鮮食品を好むことが明らかになりました。

今後は、このQOL改善が長期的に持続するか、そして心不全入院などの臨床アウトカムを実際に改善できるかを検証するために、より長期間かつ大規模な試験が必要であると考えられます。

ディスカッション

タケシ教授: はな子先生、プレゼンテーションご苦労様。非常に興味深い研究だね。FOOD-HF試験、食事介入がテーマだが、早速みんなで議論していこう。まずは研究の背景について、はな子先生から何か質問はあるかな？

はな子先生: はい、ありがとうございます。プレゼンでも触れましたが、1) 研究の背景として、心不全患者さんに「食糧不安」や「栄養不良」が多いという点が強調されていました。臨床現場で、具体的にどのような問題があるのでしょうか？

サトシ先生: 良い質問だね。心不全患者さんは高齢で、併存疾患も多い。さらに身体機能が低下して、スーパーに買い物に行ったり、自分で料理をしたりするのが難しくなるケースが少なくないんだ。経済的な困窮が背景にある場合もある。その結果、塩分の多いインスタント食品や加工品に頼りがちになり、栄養バランスが崩れてしまう。

はな子先生: なるほど…。それで体液が貯留しやすくなったり、サルコペニア（筋肉減少）が進んで、さらに動けなくなって、再入院…という悪循環に陥るわけですね。

タケシ教授: その通り。特に退院直後の数週間は「Vulnerable Period（脆弱な時期）」と呼ばれ、再入院リスクが極めて高い。この「最も危険な時期」に集中的に栄養介入を行う、という研究の着眼点は非常に臨床的価値が高いと言えるね。

はな子先生: 次に、2) 研究結果の意義についてですが、主要アウトカムは残念ながら有意差なしでした。それでも、この研究の意義はどこにあると考えればよいでしょうか？

サトシ先生: やはり、副次アウトカムで示されたQOL（生活の質）の有意な改善だと思うよ。心不全治療のゴールは、生命予後の延長だけでなく、患者さんが「いかに楽に、自分らしく生活できるか」というQOLの維持・向上も同じくらい重要だからね。90日間という短期間でも、食事の提供がQOLを改善させたという事実は、我々医療者にとって大きな希望だ。

はな子先生: QOLの改善、確かに重要ですね。あと、患者さんの「好み」もはっきり出ました。栄養バランスが完璧に管理された「調整医療食」よりも、自分で調理する手間があっても「生鮮食品」を好んだというのは、少し意外でした。

サトシ先生: そこが面白い点だね。調整食は便利だけど、毎日決まったメニューでは食の楽しみが失われてしまうのかもしれない。一方で生鮮食品は、手間はかかっても「自分で選ぶ」「自分で作る」という自律性や楽しみが、結果としてQOLの向上に強く寄与した可能性がある。

タケシ教授: うむ。加えて、要因デザインで検証された「条件付き提供」の方がQOL改善効果が高かった点も示唆に富む。単に食事を「もらう」だけでなく、「ちゃんと通院・服薬する」というインセンティブが、患者さん自身の治療への積極性（アドヒアランス）を高め、それがQOL改善につながったという仮説も立てられる。

はな子先生: では、3) 研究の限界についてはどうでしょうか？やはり主要アウトカムで差が出なかったのは、イベント数が少なすぎたということでしょうか？

サトシ先生: まさにその通り。90日間で約30イベントというのは、統計的な有意差を出すには検出力（パワー）が不足していた。食事介入のような生活習慣の変更が、入院や死亡といった「ハードエンドポイント」に影響を与えるには、もっと長い期間、例えば1年以上のフォローアップが必要だっただろうね。

はな子先生: 研究が行われたのがダラスの2施設だけ、というのも一般化の点で限界になりますか？

サトシ先生: 良い指摘だ。食文化や利用できる社会資源、食糧不安の背景は、地域や国によって全く異なる。この結果をそのまま日本の患者さんに当てはめるのは難しいだろう。

タケシ教授: 他にも、生鮮食品群は「好きなように調理して良い」というデザインだったため、患者さんが本当に減塩などの健康的な調理法を実践していたかは評価できていない。そのあたりも、結果を解釈する上での限界と言えるだろうね。

はな子先生: ありがとうございます。では最後に、4) 今後の展開についてです。発表者も「より大規模で長期的な研究が必要だ」と述べていました。

サトシ先生: そうだね。今回の研究で「QOL改善」という非常にポジティブなシグナルが得られた。これを足がかりに、次はハードエンドポイントを検証するための、より大規模で長期的なRCTが期待される。

はな子先生: その際、介入方法はどのようなものが考えられますか？

サトシ先生: 患者さんの好みを尊重するなら、やはり「生鮮食品」の提供が中心になるだろう。問題は「どうやって提供するか」だ。発表者が挙げていたように、スーパーで使えるバウチャー（商品券）なのか、自宅への直接宅配なのか、あるいは「食品を処方する」という新しい医療の形なのか。最適な戦略を探る研究が必要だ。

タケシ教授: 日本の文脈で考えるならば、地域の生協や配食サービス、訪問看護ステーションとの連携なども重要になるだろう。また、そもそも「なぜ患者さんが不健康な食事を選んでしまうのか」という行動経済学的な要因を解明し、そこへアプローチすることも、今後の重要な研究テーマだ。

はな子先生: 食事と心不全治療、まだまだ研究すべきことが多いですね。勉強になりました！

タケシ教授: うむ、活発な議論ができたね。では、本日のディスカッションをまとめよう。

【タケシ教授による本日のまとめ】

本日は、心不全退院患者への栄養介入を検証した「FOOD-HF試験」について議論した。

背景: 心不全患者の予後には「食糧不安」や「栄養不良」が関与しており、栄養介入の重要性が示唆されていた。
結果の意義: 本試験では、主要アウトカム（心不全入院/ED受診）は90日間では有意差を示さなかった。しかし、副次アウトカムにおいて、食事提供（特に患者が好む「生鮮食品」の提供）が患者のQOLを有意に改善するという重要な知見が得られた。
研究の限界: 研究期間が90日と短く、ハードエンドポイントを評価するにはイベント数が不足していた（パワー不足）。また、特定の地域での研究であり、一般化には限界がある。
今後の展開: 今後は、今回のQOL改善効果に基づき、ハードエンドポイントを検証可能な、より大規模・長期間の研究が必要である。その際、患者の選好（生鮮食品）を考慮し、バウチャーや宅配など、社会実装可能な最適な提供戦略を模索する必要がある。

結論として、FOOD-HF試験は、心不全患者への栄養介入が「QOL」という重要なアウトカムを改善しうることを示した点で、非常に意義深い研究であった。今後は、この介入が生命予後をも改善しうるかを検証する、次のステップの研究が待たれる。

The TIRZSEMA-CVOT Study

はい、承知いたしました。

タイムラインの引用を削除し、太字（**）の使用をやめて修正します。

はな子先生によるプレゼンテーション

タイトル: AHA 2025: The TIRZSEMA-CVOT Study

発表者: 研修医はな子

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日は「TIRZSEMA-CVOT研究」について発表させていただきます。

背景

ランダム化比較試験（RCT）は、医療エビデンスのゴールドスタンダードですが、実施には多くの時間、コスト、リソースを要します。また、倫理的な問題などで実施が困難な場合もあります。

一方で、日常の臨床現場で得られるルーチンケアデータ（リアルワールドデータ）には、医師や患者の意思決定を助けるエビデンスが豊富に含まれています。

我々は、GLP-1受容体作動薬の領域で既存の試験を補完するため、このルーチンケアデータを分析しました。目的は、セマグルチドとチルゼパチドを直接比較すること、そしてチルゼパチドとシタグリプチン（プラセボの代理として使用）を比較することで、チルゼパチドの効果の大きさを確認することです。

方法

本研究は、6つのコホートを用いたデータベース研究です。

まず、本学会で別途発表されるSURPASS-CVOT試験というRCTを模倣（Emulated RCT）するデザインを採用しました。公開されているSURPASS-CVOTの適格基準・除外基準をルーチンケアデータに適用し、非常に類似した患者集団を抽出しました。

これらの患者さんを追跡し、主要評価項目であるMACE（主要心血管イベント：心筋梗塞、脳卒中、死亡）の発生を観察しました。

また、研究デザインの妥当性を検証するため、チルゼパチドと古いGLP-1作動薬であるデュラグルチドを比較し、そのハザード比が実際の試験結果と類似するかを確認しました。

結果

デザイン検証: 我々のデータベース研究のデザイン検証結果は、SURPASS-CVOT試験の結果と非常に類似しており、この研究フレームワークが妥当であることが確認されました。
チルゼパチド vs セマグルチド: MACEに関して、両薬剤間に主要な差は認められませんでした。（ハザード比 1.06、95%信頼区間は1.0をまたいでおり、統計的有意差なし）
チルゼパチド vs シタグリプチン: チルゼパチドを開始することで、心血管リスクの有意な減少が認められました。
安全性: 消化器系の有害事象や尿路感染症といった、懸念される重大な安全性シグナルは認められませんでした。むしろ、細菌感染症の減少が認められました。
サブ解析: 心不全のアウトカムについては、チルゼパチドでわずかなベネフィット（リスク低下）が見られました。
効果発現: 両薬剤とも、心血管イベント抑制効果は非常に早期から認められました。

結果の解説

セマグルチドとチルゼパチドは、どちらも心血管リスクを有する2型糖尿病患者さんにおいて、有効かつ安全に使用できる薬剤であると考えられます。

MACE全体に関してどちらが優れているかという点では、本研究では実質的な差は示されませんでした。

細菌感染症の減少という知見は、SURPASS-CVOT試験で見られた早期死亡の減少を説明する一因かもしれません。

そして最も興味深い点として、効果がこれほど早期に発現するということは、既知の体重減少や血糖コントロールといった効果だけでなく、他の何らかのメカニズムが関与していることを強く示唆しています。

以上で発表を終わります。ご清聴ありがとうございました。

3名によるディスカッション

タケシ（教授）:

「はな子先生、ありがとう。非常に興味深いリアルワールドデータ研究だね。SURPASS-CVOTを模倣したデザインというのも、この研究の信頼性を高める上で重要だ。では、この研究について少し議論してみようか。サトシ先生、まずはどう思われましたか？」

サトシ（指導医）:

「うん、素晴らしい発表だったよ、はな子先生。特に、RCTが実施困難な疑問、例えばセマグルチドとチルゼパチドの直接比較に、リアルワールドデータで切り込んだ点は非常に重要だね。」

はな子（研修医）:

「ありがとうございます！サトシ先生、さっそく質問があるんですが… (1) 研究の背景として、リアルワールドデータがRCTを『補完する』とありましたが、結局、RCTの代わりにはならない、ということでしょうか？この研究結果だけで『セマグルチドとチルゼパチドは（MACEにおいて）同等』と結論づけてしまっていいのでしょうか？」

サトシ（指導医）:

「良い質問だね。その通りだよ。RCTは『原因と結果』を証明する（因果推論）のに最も強力な方法だ。でも、発表にあったように、時間もコストもかかるし、倫理的にできない比較もある。今回の研究のように、ルーチンケアデータは、現実の多様な患者集団でどう使われているか、RCTでは比較しにくい薬剤間（セマ vs チルゼ）でどうなのか、といった疑問に答えるのに役立つんだ。あくまで『補完』だね。今回の研究も、まずSURPASS-CVOTというRCTを模倣して『答え合わせ』をして、デザインの妥当性を確認してから本題の比較に移っているだろう？これは、リアルワールドデータ研究の信頼性を高めるための重要なステップなんだ。」

タケシ（教授）:

「その通りだね。RCTの限界とリアルワールドデータの可能性、それがこの研究の重要な(1)背景だ。では次に、(2)研究結果の意義についてはどうだろうか。」

はな子（研修医）:

「はい、(2) 研究結果の意義として、私が一番知りたいのは、結局、臨床現場でセマグルチドとチルゼパチド、どっちを使えばいいのか、ということです。結果では『主要な差はなし』とありましたが、心不全ではチルゼパチドが良いかも、とも言っていました。どう解釈したらいいですか？」

サトシ（指導医）:

「臨床医としてはそこが一番気になるよね。この研究の意義は、まず『MACE（心筋梗塞、脳卒中、死亡）という大きな枠組みでは、両者に大きな差はなかった』という知見が得られたことだ。これは、どちらの薬剤も心血管リスクの高い糖尿病患者さんに対して有効で安全、ということを裏付けている。その上で、心不全のリスクが高い患者さんには、チルゼパチドの方が少しメリットがある『かもしれない』という仮説が立った。この『差がなかった』ことと『（心不全において）差があるかもしれない』こと、両方を確認できたのが意義深いね。」

タケシ（教授）:

「ふむ。つまり、(2)意義としては、実臨床で使い分けに悩む2剤について、MACE予防効果は同等である可能性が高いこと、そして心不全のような特定の病態では差がある可能性を示唆した点、と言えるかな。さて、はな子先生、この研究の(3)研究の限界についてはどう考えるかな？」

はな子（研修医）:

「はい… (3) 研究の限界ですが、やっぱりデータベース研究なので、RCTと違って患者さんをランダムに割り付けていない点だと思います。いくら統計的に調整しても、測定できていない交絡因子（例えば、喫煙歴の詳細や運動習慣など）が結果に影響している可能性はありますよね？」

サトシ（指導医）:

「その通りだ、はな子先生。鋭い指摘だよ。いくらSURPASS-CVOTを模倣したと言っても、実際の臨床では、より重症な患者に一方の薬剤が選ばれる、といった『処方バイアス』が必ず存在する。研究ではそれを統計的に調整しようと努力しているけれど、限界はある。ハザード比1.06で『差なし』と言っているけれど、信頼区間が広かったとも言及されている。これは、まだ不確実性が大きいという意味でもあるんだ。」

タケシ（教授）:

「そうだね。(3)限界として、観察研究固有の交絡の可能性は常に念頭に置く必要がある。この結果だけで『両者はMACEにおいて完全に同等だ』とか『心不全には絶対にチルゼパチドだ』と結論づけるのは早計だろう。あくまで『現時点でのリアルワールドデータからは、そう見える』という解釈が妥当だ。」

はな子（研修医）:

「なるほど…。では、(4) 今後の展開としては、どういうことが考えられますか？私が特に気になったのは、効果が『早期に』発現するという点です。体重減少や血糖改善の効果はもっとゆっくり出てくるイメージがあったのですが…。」

サトシ（指導医）:

「そこは非常に興味深いポイントだね！発表者が強調していたように、体重減少や血糖コントロール以外のメカニズムが働いている可能性が極めて高い。例えば、GLP-1受容体作動薬には、強力な『抗炎症作用』や、直接的な『心筋保護作用』、あるいは『血管内皮機能の改善作用』などが報告されている。今回の結果で細菌感染症が減っていたというのも、単なる血糖改善以上の、免疫系への何らかの良い影響を示唆しているかもしれない。」

タケシ（教授）:

「うむ。(4)今後の展開として、その『体重減少以外のメカニズム』の解明は、基礎研究・臨床研究の両面で非常に重要なテーマになるだろう。それが解明されれば、これらの薬剤をどのような患者に、どのタイミングで使うべきか、さらに明確になるはずだ。はな子先生、サトシ先生、活発な議論をありがとう。だいぶ論点が整理されてきたね。」

はな子（研修医）:

「はい！よく分かりました。リアルワールドデータはRCTを補完するものであり、今回の研究では2剤のMACE効果は同等そうだけど、心不全にはチルゼパチドの可能性があり、今後は早期効果のメカニズム解明が大事、ということですね！」

サトシ（指導医）:

「その理解でいいと思うよ。この結果を頭に入れつつ、目の前の患者さん一人ひとりに最適な治療を考えていこう。」

タケシ（教授）:

「よろしい。では、最後に今回の議論をまとめよう。」

【タケシ教授による総括】

本日は、はな子先生による「TIRZSEMA-CVOT研究」の発表、そしてサトシ先生との活発な議論、ご苦労だった。非常に示唆に富む内容だったと思う。

今回の議論をまとめると、以下のようになる。

研究の背景:本研究は、実施が困難なRCT（ランダム化比較試験）の限界を、日常臨床データ（リアルワールドデータ）で補完するという、現代の臨床研究における重要な流れの中に位置づけられる。特に、SURPASS-CVOTというRCTを模倣（Emulate）し、デザインの妥当性を担保しようとした点は評価できる。
研究結果の意義:臨床現場で使い分けが悩ましいセマグルチドとチルゼパチドについて、MACE（主要心血管イベント）予防効果に関しては、現時点のデータでは大きな差はない可能性が示された。これは、どちらも心血管リスクの高い2型糖尿病患者に有効かつ安全に使えるというエビデンスを強化するものだ。一方で、心不全アウトカムに関してはチルゼパチドに利点がある可能性も示唆され、今後の薬剤選択における一つの仮説を提供したと言える。
研究の限界:データベース研究である以上、未知・未測定の交絡因子（バイアス）が結果に影響している可能性は否定できない。はな子先生が指摘した通り、これが本研究の最大の限界だ。したがって、この結果をもって「両剤はMACEに同等」あるいは「心不全にチルゼパチドが優れる」と断定することはできず、解釈には慎重を要する。
今後の展開:最も興味深い知見の一つが、両薬剤の効果が早期から発現している点だ。これは、既知の体重減少や血糖コントロールといったメカニズムだけでは説明が難しく、抗炎症作用や直接的な心血管保護作用など、体重減少以外のメカニズムの存在を強く示唆している。この早期効果のメカニズム解明が、今後の重要な研究課題となるだろう。

結論として、本研究は、リアルワールドデータを用いてGLP-1受容体作動薬の重要な臨床的疑問に光を当てた意義深い研究である。ただし、その限界も認識した上で、今後の更なるメカニズム解明と、RCTによる検証を待つ必要がある。

臨床医としては、引き続き個々の患者さんの背景（心不全リスク、肥満の程度、アドヒアランスなど）を総合的に評価し、最適な薬剤を選択していく姿勢が求められる。

PFA-SHAM: Pulsed Field Ablation Vs Sham Ablation to Treat Atrial Fibrillation

はい、承知いたしました。太字の強調表現をすべて削除します。

はな子先生によるプレゼンテーション

研修医はな子:

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日はAHA 25で発表された「PFA-SHAM試験」について、プレゼンテーションさせていただきます。

1. 背景

心房細動（AF）アブレーションが薬剤治療より優れていることは、これまでの多くの試験で示されてきました。しかし、それらの試験の多くは、患者さんが自分がどちらの治療を受けているか分かってしまう「非盲検」であり、シャム（偽手術）コントロールがありませんでした。

約1年前に「PVI-SHAM試験」という、クライオバルーンアブレーションとシャムを比較した盲検試験が発表されました。この試験ではアブレーション群の有効性が示されましたが、いくつかの限界もありました。具体的には、QOL（生活の質）の改善が主要評価項目ではなかったこと、シャム群の多くの患者さんが（不整脈停止のために）除細動を受けており、厳密なシャムではなかったこと、そして、現在のトレンドがクライオバルーンからパルスフィールドアブレーション（PFA）に移りつつあることです。

そこで、新しい技術であるPFAが、厳格なシャムコントロールに対して本当に有効なのかを検証するため、本試験（PFA-SHAM試験）が計画されました。

2. 方法

本試験は、シャム群に割り当てられる患者さんの数を最小限にするため、アダプティブデザイン（試験の途中でデータを解析し、早期に結論が出れば終了するデザイン）を採用しました。

対象: 症状の強い心房細動患者さん（AFQTスコアが50未満）。
除外: 頻脈誘発性心筋症が疑われる患者さん（倫理的配慮のため）。
手順:
1. 全患者さんに植込み型ループレコーダー（ILR）を留置し、心拍を監視します。
2. 約1ヶ月後、まず電気生理学的検査（EPスタディ）を行い、他の不整脈（SVT）がないか確認します。
3. SVTがなければ、PFA治療を行う群と、シャム（麻酔時間を延長するだけの偽手術）群にランダムに割り付けました。
主要評価項目: 以下の2つを共主要評価項目としました。
1. 2ヶ月間のブランキング期間後の、心房性不整脈の再発がないこと。
2. AFQTスコアで評価したQOLの改善。

3. 結果

試験はアダプティブデザインに基づき、50例の解析時点で両方の主要評価項目が中止基準を満たし、早期に終了しました。最終的に60名（各群30名）のデータが解析されました。

安全性: 両群ともに重大な合併症はありませんでした。
追跡: 全患者さんが6ヶ月の追跡を完了し、脱落例はありませんでした。
共主要評価項目1（不整脈再発）: PFA群はシャム群に対し、統計的に極めて有意に優れていました（事後確率 > 99.99%）。
共主要評価項目2（QOL改善）: PFA群はシャム群に対し、こちらも極めて有意に優れていました（事後確率 > 99.99%）。AFQTスコアの群間差は約40ポイントにも達し、これは臨床的に「中等度の改善」とされる19ポイントを遥かに上回る、非常に大きな改善でした。
副次的評価項目:
- AF burden（心房細動の負荷）: PFA群ではほぼゼロに減少しましたが、シャム群ではほとんど変化がありませんでした。
- 心理的ストレス（HADSスコア）: PFA群で有意に改善しました。

4. 結果の解説

本試験は、症状の強い患者さんに絞り込むことで、61名という比較的少ない症例数でも、PFAの明確な有効性を示すことに成功しました。

この結果は、先行するPVI-SHAM試験の結果を、PFAという最新技術で「アップデート」するものと言えます。そして何より、心房細動アブレーションにおける「プラセボ効果」の懸念を、不整脈の再発、QOL、心理的ストレスの全ての面から払拭する、強力なエビデンスとなりました。

発表者は、症状の強い患者さんにおいては、これ以上のシャム対照試験は不要だろうと結論付けています。

以上でプレゼンテーションを終わります。

ディスカッション

タケシ教授:

はな子先生、素晴らしいプレゼンテーションをありがとう。非常に明快でよくまとまっていた。PFA-SHAM試験の重要性がよく理解できたよ。

では、今からこの研究について議論していこう。議論のポイントは、いつものように 1) 研究の背景、2) 研究結果の意義、3) 研究の限界、そして 4) 今後の展開、の4点だ。まずは、はな子先生から、何か質問はあるかな？

研修医はな子:

はい！ありがとうございます。まず「1) 研究の背景」についてお聞きしたいのですが、PVI-SHAM試験が既にあるのに、なぜまたシャム試験（偽手術の試験）を行う必要があったのでしょうか？患者さんにとってシャム手術は負担になると思うのですが…。

指導医サトシ先生:

はな子先生、とても良い質問だね。プレゼンでも触れてくれたけど、PVI-SHAM試験には2つの大きな「限定点」があったんだ。

一つは、シャム群の患者さんの約80%が、結局、手技中に除細動（電気ショック）を受けていたこと。これは、厳密には「偽手術」とは言えないかもしれないよね。もう一つは、あの試験で使われたのはクライオバルーンだった。今は、より新しいPFA（パルスフィールドアブレーション）が主流になりつつある。

だから、「新しいPFAという技術でも、厳格なシャムコントロールに対して本当に効果があるのか？」を確かめる必要があったんだ。

タケシ教授:

その通りだ。新しい治療技術が登場した際は、既存の技術と同等かそれ以上であることを示すだけでなく、このように「何もしない（シャム）」ことに対しても優れていることを厳密に示すエビデンスが求められる。今回の試験は、その点で非常に価値がある。

研修医はな子:

なるほど、技術の進歩に合わせて、エビデンスもアップデートする必要があったんですね。

では次に「2) 研究結果の意義」についてですが、結果は本当に劇的ですよね。特にQOLスコアがシャム群と40点も違うというのは驚きました。これって、アブレーションの「プラセボ効果（思い込みによる効果）」は、もう完全に否定されたと考えて良いのでしょうか？

指導医サトシ先生:

そうだね、「症状が強い患者さん」においては、プラセボ効果の懸念はほぼ払拭されたと言っていいだろうね。QOL（主観）だけでなく、ILRで測定したAF burden（客観的な心房細動の負荷）もPFA群ではほぼゼロになっている。さらに、HADSスコアという心理的ストレス指標も改善している。

主観的なQOLも、客観的な不整脈の量も、両方とも劇的に改善している。これは、手技そのものに確かな生物学的効果があることを強く示しているよ。

タケシ教授:

うむ。この研究の最大の意義は、はな子先生が言うように、症状のある患者に対するPFA治療の確固たる正当性を示したことだ。我々が日々行っている治療が、プラセボではなく真に患者さんの助けになっていることを、最も厳格な「シャム対照」というデザインで証明してくれた。

研修医はな子:

よく分かりました。では、「3) 研究の限界」についてです。この試験、プレゼンでもありましたが、60人とすごく人数が少ないですよね。こんなに少人数で、本当に信頼できるのでしょうか？

指導医サトシ先生:

そこは重要な視点だね。確かにN=60は少ない。でも、この試験がなぜこの人数でうまくいったかというと、対象を「症状が非常に強い患者さん」（AFQTスコア<50）に絞り込んだからなんだ。

症状が強い人ほど、治療によるQOL改善の効果は大きく出やすい。シャム群との差が劇的に出たからこそ、アダプティブデザインによって「これ以上試験を続けなくても結論は明らかだ」と早期中止になったんだよ。

研修医はな子:

なるほど…。ということは、逆に言うと、この結果は「症状がそれほど強くない患者さん」や「無症状の患者さん」には当てはめられない、ということですか？

タケシ教授:

その通りだ。はな子先生、それがまさにこの研究の最大の「限界」だ。対象患者が「Highly symptomatic（症状が非常に強い）」な集団に限定されていること。

この結果をもって、症状のない人にも同じ効果が期待できるとは言えない。また、追跡期間が6ヶ月というのも、アブレーションの長期成績を語るには少し短い。これが限界だね。

研修医はな子:

ありがとうございます。限界がよく分かりました。

となると、最後の「4) 今後の展開」ですが、プレゼンの最後にも触れられていましたけど、これからは症状のない人にもアブレーションを勧めていくべきなのでしょうか？ EAST-AFNET 4試験で、早期のリズムコントロール（心房細動を止める治療）が良いという結果もありましたし…。

指導医サトシ先生:

そこが、我々循環器内科医にとっての次の大きなテーマだね。EAST-AFNET 4は、あくまで「リズムコントロール治療（多くは薬剤）」の有用性を示した。アブレーションが薬剤より優れていることは別の研究（CABANAなど）で示唆されているけれど、じゃあ「無症状の患者さん」に、早期からアブレーションという侵襲的な治療を行うことが、薬剤治療と比べて本当にメリットがあるのか？それはまだ誰も証明していないんだ。

タケシ教授:

うむ。サトシ先生の言う通りだ。このPFA-SHAM試験は、「症状のある患者」に対するアブレーション治療の議論に、ほぼ終止符を打ったと言える。

しかし、我々の次のフロンティアは、「無症状の患者」、そしてプレゼンターが最後に触れていた「心不全合併患者」だ。これらの集団において、PFAを含むアブレーション治療が、予後を改善するのか、あるいはQOLを（本人が気づいていないレベルで）改善させるのか。これを明らかにする研究が、今まさに求められている。幸い、心不全領域ではいくつかの試験が始まっているようだし、その結果を待つ必要がある。

研修医はな子:

よくわかりました！症状が強い人にはPFAが非常に有効であることは確立されたけれど、無症状の人への適応は、また別のエビデンスが必要ということですね。

タケシ教授:

その通りだ。議論が出揃ったようだね。では、最後に本日の議論をまとめよう。

タケシ教授によるまとめ

本日は「PFA-SHAM試験」について、はな子先生の明快なプレゼンと、サトシ先生との活発な議論ができた。

以下に要点をまとめる。

研究の背景: PVI-SHAM試験があったものの、シャム群での除細動の問題や、主流となりつつあるPFA技術でのエビデンスがなかった。そのため、PFAの有効性を厳格なシャム対照で検証する必要があった。
研究結果の意義: 症状の強い患者（Highly symptomatic）において、PFAはシャムに対し、不整脈再発の抑制、QOLの劇的な改善（AFQTスコア40点差）、AF burdenの減少、心理的ストレスの軽減の全てにおいて、圧倒的な優越性を示した。これにより、アブレーション治療におけるプラセボ効果の懸念は、この集団においては払拭された。
研究の限界: 最大の限界は、対象が「症状の強い患者」に限定されている点である。したがって、この結果を症状の軽い患者や無症状の患者にそのまま一般化することはできない。
今後の展開: 本試験により、症状のある患者へのPFA治療の有効性は確立された。今後の臨床的課題は、「無症状の患者」や「心不全合併患者」に対して、アブレーション治療（特にPFA）がどのような利益をもたらすのかを解明することにある。

我々臨床医は、この強力なエビデンスを自信に、症状に苦しむ患者さんには積極的にアブレーション治療を提供しつつ、適応がまだ確立していない集団については、今後のエビデンスの構築を待つ必要がある。

MAPLE-HCM Responder Analysis: Aficamten Vs Metoprolol in Obstructive HCM

MAPLE-HCM レスポンダー分析：Aficamten vs Metoprolol in oHCM

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日は、閉塞性肥大型心筋症（oHCM）患者さんにおけるAficamtenとメトプロロールの治療反応を多角的に比較した、MAPLE-HCM試験のレスポンダー分析についてご紹介します。

背景

閉塞性肥大型心筋症（oHCM）の治療評価では、単一の評価項目（例えば左室流出路圧較差など）に注目が集まりがちです。しかし、患者さんが実際に抱える疾患の負荷は多面的です。そこで本研究では、単剤療法に対する反応を、複数の異なるパラメータ領域（ドメイン）にわたって包括的に評価することを目的としました。

方法

本研究は、oHCM患者さんを対象にAficamten単剤療法とメトプロロール（徐放製剤）単剤療法を比較した、ランダム化第3相臨床試験であるMAPLE-HCM試験のデータを用いました。

臨床的反応は、疾患負荷のマーカーとして重要と考えられる以下の5つのパラメータで定義されました：

左室流出路（LVOT）圧較差 の減少
バイオマーカー（NT-proBNPなど）の反応
心不全症状 の改善
左房容積係数（LAVI） の減少
運動耐容能（CPETにおける最大酸素摂取量など）の改善

これらの5つの基準に基づき、24週間の治療時点での各薬剤に対する反応を評価しました。

結果

Aficamtenによる治療は、メトプロロールによる治療と比較して、5つの臨床反応パラメータすべてにおいて、程度の差はあれ優れていることが示されました。

特に、患者さんの自覚症状の改善という点において、Aficamtenはメトプロロールよりも優位でした。

また、5つの基準のうち、より多くの基準で陽性反応を示した患者群を解析したところ、興味深いことに高血圧の有病率が高い傾向がありましたが、高血圧の有無で調整した後も、Aficamtenの優位性は変わりませんでした。

結果の解説

従来の臨床試験では、統計的有意差を示すために単一の主要評価項目に焦点が当てられることが一般的です。しかし、この事前に規定された分析では、より広い範囲のエンドポイントにわたって患者さんの「全体的な反応（Global Response）」を評価することができました。

この結果は、Aficamtenが単にLVOT圧較差を下げるだけでなく、症状、心臓の負荷、運動能力といった、患者さんにとって重要な複数の側面を同時に改善する可能性を示唆しており、HCM治療におけるAficamtenの包括的な有用性を裏付けるものと考えられます。

ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

はな子先生（研修医）:

サトシ先生、タケシ教授、ありがとうございました。Aficamtenが5つの指標すべてでメトプロロールより優れていたというのは、すごい結果だと思いました。

サトシ先生（指導医）:

はな子先生、プレゼンテーションお疲れ様。素晴らしい発表だったよ。確かに印象的な結果だね。

タケシ教授（循環器教授）:

うむ、はな子先生、よくまとまっていた。では、この研究結果について、少し議論を深めてみようか。はな子先生、何か疑問に思ったことは？

はな子先生:

はい。まず**【1) 研究の背景】**についてですが、なぜ今、標準治療薬であるメトプロロールと比較して、しかも「複数の指標」を同時に見る必要があったのでしょうか？

サトシ先生:

良い質問だね。メトプロロールのような従来のβ遮断薬は、主に心拍数を抑えて症状を和らげるのが目的だ。でも、肥大型心筋症の根本的な病態、つまり「心筋の過収縮」そのものに直接作用するわけではないんだ。一方で、Aficamtenのような新しい心筋ミオシン阻害薬は、まさにその心筋の収縮しすぎ（ミオシンの過剰な結合）を直接抑える薬だ。

タケシ教授:

その通りだ。だからこそ、従来の対症療法（メトプロロール）と、病態生理に直接介入する可能性のある新しい治療（Aficamten）とを比べた時に、症状や圧較差といった目先の指標だけでなく、心臓への負荷（LAVI）やバイオマーカーといった、より病態の根幹に近い部分も含めて、どれだけ「包括的に」改善できるかを見たかった。それがこの研究の重要な背景だ。

はな子先生:

なるほど、病態へのアプローチが違うから、評価も多角的に行う必要があったんですね。では、【2) 研究結果の意義】についてですが、この「5つの側面で優れていた」という結果は、臨床的にどのような意義があるのでしょうか？

サトシ先生:

これは非常に重要だ。臨床試験では「主要評価項目を達成しました」と言われても、それが患者さんの実感と直結しないこともある。でも、この研究で示されたのは、Aficamtenが「圧較差が下がった」だけではなく、「症状が楽になり」、「運動できるようになり」、「心臓の負担（左房拡大）も減る」という、患者さんのQOL（生活の質）に直結する複数の側面を同時に改善させる可能性だ。これは、AficamtenがoHCMの病態全体に対して、より根本的な良い影響を与えていることを示唆していると思うよ。

タケシ教授:

サトシ先生の言う通り、この「レスポンダー分析」という手法で、治療に対する患者さんの「全体的な（Globalな）反応」を可視化できた点に大きな意義がある。単一の指標で統計的な有意差を示すこと以上に、実臨床で我々が目指す「患者さんの状態を多面的に良くする」という目標に、Aficamtenがどれだけ貢献できるかを示したデータと言えるだろう。

はな子先生:

ありがとうございます。一方で、【3) 研究の限界】としては、どのような点が考えられますか？

サトシ先生:

まず、はな子先生のプレゼンでも触れていたが、これはあくまで「閉塞性（obstructive）」HCMの患者さんを対象にした研究だ。だから、圧較差のない「非閉塞性（non-obstructive）」HCMの患者さんに、この結果をそのまま当てはめることはできない。

はな子先生:

確かにそうですね。

タケシ教授:

加えて、このMAPLE-HCM試験の観察期間は24週間、つまり約半年だ。このAficamtenによる多面的な改善効果が、例えば5年、10年といった長期的な予後（心不全入院の減少や生命予後の改善など）にまで繋がるかどうかは、現時点では分からない。これは今後の重要な検証課題だ。

サトシ先生:

高血圧の合併が多い患者さんで反応が良かったというのは興味深いデータだったが、調整しても結果は同じだったということから、高血圧の有無がAficamtenの効果を大きく左右するわけではなさそうだ、とは言えるかもしれないね。

はな子先生:

長期予後と、非閉塞性HCMへの適応が、今後の課題ということですね。それが最後の**【4) 今後の展開】**に繋がるかと思うのですが、この分野で次に注目すべき点は何でしょうか？

サトシ先生:

まさにその通りで、最大の注目点は「非閉塞性（non-obstructive）HCM」に対するAficamtenの試験だ。

はな子先生:

なぜ非閉塞性がそれほど重要なのですか？

サトシ先生:

閉塞性（oHCM）は、流出路圧較差という明確な治療目標があるし、外科的中隔切除（MVR）やカテーテル治療（PTSMA）といった選択肢もある。でも、非閉塞性（nHCM）は、圧較差はないのに症状（息切れや胸痛など）に苦しんでいる患者さんが非常に多い。そして、彼らには確立された特異的な治療薬が現在ないんだ。

タケシ教授:

そうだね。nHCMは、oHCMと並んで、あるいはそれ以上にアンメット・メディカル・ニーズ（満たされていない医療ニーズ）が非常に高い領域だ。もしAficamtenが、このnHCM患者さんたちの症状や心機能をも改善できることが証明されれば、肥大型心筋症の治療戦略が根本から変わる可能性がある。現在進行中の試験があり、来年（2025年）にも結果が出る見込みとのことで、その結果が世界中で待たれている状況だ。

はな子先生:

なるほど…。oHCMだけでなく、nHCMの治療にも繋がる可能性があるんですね。議論が非常にクリアになりました。

タケシ教授:

うむ、活発な議論ができたね。では、本日の議論をまとめよう。

【タケシ教授によるまとめ】

本日は、MAPLE-HCM試験のレスポンダー分析について議論した。

背景: この研究は、oHCMに対する治療効果を、従来の単一指標ではなく、症状、圧較差、バイオマーカー、左房負荷、運動耐容能といった複数のドメインで包括的に評価する必要があるという考えに基づいている。
結果の意義: 結果は、心筋ミオシン阻害薬Aficamtenが、従来のβ遮断薬メトプロロールに対し、これら5つの側面すべてにおいて優れた反応をもたらす可能性を示した。これは、AficamtenがoHCMの病態生理に対し、より根本的かつ包括的にポジティブな影響を与えることを示唆しており、臨床的意義は大きい。
研究の限界: 一方で、対象が閉塞性HCMに限られている点、また24週間という比較的短期の評価であり、長期予後への影響は不明である点が限界として挙げられる。
今後の展開: したがって、最大の焦点は、現在アンメット・ニーズの高い「非閉塞性HCM（nHCM）」に対するAficamtenの効果検証に移っている。現在進行中の試験結果は、今後のHCM治療の方向性を決める上で極めて重要となるだろう。

Late-breaking Discussion: The BETTER-BP Trial

BETTER-BP試験：AHA25 LBSディスカッション

（プレゼンター：研修医はな子）

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日はAHA 25で発表された「BETTER-BP試験」について、John Dodson先生のインタビュー動画をもとにご紹介します。

1. 背景

高血圧は世界的に大きな疾病負担をもたらす疾患ですが、治療が不十分なケースが多く見られます。特に問題となるのが、処方された薬剤を患者さんが指示通りに服用しない「アドヒアランスの低さ」です。この研究は、アドヒアランスを改善し、結果として血圧を下げるための新しい介入方法を検証するために行われました。

2. 方法

本研究は、社会経済的に恵まれない人々を対象としたランダム化比較試験です。対象は、ニューヨークのセーフティネット病院（低所得者層向けの公的病院）に通う、コントロール不良（外来血圧140mmHg以上）かつアドヒアランス不良（週2回以上の服薬忘れ）の成人高血圧患者さんです。

参加者は2:1の割合で2群に割り付けられました。

介入群: ワイヤレス機能付きのピルボトルを使用します。ボトルが開けられる（＝服薬したとみなされる）と、その情報が送信されます。服薬が確認されると、SMS（テキストメッセージ）を通じて、金銭的報酬が当たる「宝くじ」に参加できる仕組みです。これは「行動経済学」に基づいたインセンティブです。
対照群: 介入群と同じピルボトルを使用しますが、宝くじやインセンティブの通知はなく、アドヒアランスの受動的なモニタリングのみが行われました。

主要な臨床評価項目は「6ヶ月時点での収縮期血圧」、プロセス評価項目は「アドヒアランス（80%以上の服薬率）」と設定されました。

3. 結果

介入期間は6ヶ月でした。

アドヒアランス: 介入群では、80%以上のアドヒアランスを達成した患者さんの割合が、対照群の約2倍（例：介入群71% vs 対照群34%）と、統計的に有意に改善しました。
収縮期血圧: 一方、研究の主要評価項目であった6ヶ月時点の収縮期血圧は、両群ともにベースラインから6〜7mmHg低下しましたが、介入群と対照群の間で統計的に有意な差は見られませんでした (p=0.62)。

つまり、「アドヒアランスは改善したが、血圧は下がらなかった」という乖離（かいり）した結果となりました。

4. 結果の解説（考察）

なぜアドヒアランスが改善したのに血圧が下がらなかったのか。研究者はいくつかの理由を挙げています。

測定の限界(1): 患者さんが報酬目当てに、薬を飲まずにピルボトルの開封だけを行った可能性が否定できません。
測定の限界(2): 血圧測定が来院時の1回のみであり、家庭血圧や24時間血圧計に比べて感度が低かった可能性があります。
デザインの限界: 参加者の約半数（47%）が複数の降圧薬を服用していましたが、電子モニターの対象となったのはそのうちの1剤のみでした。他の薬剤のアドヒアランスが改善していなければ、全体の血圧は下がりにくいと考えられます。

また、介入終了後（6ヶ月から12ヶ月）の追跡では、介入群のアドヒアランスは対照群のレベルに戻ってしまいました。つまり、このインセンティブによる行動変容は持続しなかったことも示されました。

以上でプレゼンテーションを終わります。ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

はな子先生: （プレゼン終了後）

…という結果でした。アドヒアランスがしっかり上がったのに血圧が下がらなかった、というのがすごく意外でした。サトシ先生、タケシ教授、先生方はこの結果をどう思われますか？

サトシ先生: はな子先生、プレゼンご苦労さま。とても分かりやすかったよ。

たしかに、アドヒアランスが2倍近く改善したというのは素晴らしい成果に見えるよね。

はな子先生: はい！だからこそ、なぜ血圧が下がらなかったんだろう…って。

サトシ先生: まず、(1)研究の背景 として、彼らが着目した「アドヒアランス」と、その介入としての「行動経済学（宝くじ）」という視点は非常に重要だ。高血圧治療の最大の障壁の一つだからね。

はな子先生: はい、アドヒアランスが悪い患者さんにどうアプローチするかは、いつも悩んでいます。

タケシ教授: うむ。だが、はな子先生、この研究の (2)研究結果の意義 は、むしろ「アドヒアランスは改善したが、臨床アウトカム（血圧）は改善しなかった」という、その**乖離（かいり）**を明確に示した点にある。

はな子先生: 乖離、ですか？

タケシ教授: そうだ。「アドヒアランス」と言っても、この研究で測定できたのは「ピルボトルの開封」という行動だ。それが「服薬」とイコールでなかった可能性、つまり (3)研究の限界 がある。はな子先生がプレゼンで触れたように、患者さんが薬を飲まずにボトルだけ開けていた可能性は、このデザインでは排除できない。

サトシ先生: そうだね。それともう一つ、私が臨床的に最も重要だと思う「限界」は、多剤併用の問題だ。はな子先生、現実の臨床でも、コントロール不良の高血圧患者さんは1剤だけで治療しているかな？

はな子先生: いいえ、2剤、3剤と併用している方がほとんどです。

サトシ先生: だろう？この研究でも47%が多剤併用だった。なのに、モニターしたのは1剤だけ。もし患者さんがその1剤（例えば朝の薬）だけはしっかり開けて、他の薬（例えば夜の薬）を飲んでいなかったら、血圧は下がりきらない。このデザインでは、本当の「総アドヒアランス」は測れていないんだ。

はな子先生: なるほど…。ボトルの開封＝服薬、という仮説と、1剤のアドヒアランス＝全体の治療、という仮説に無理があったのかもしれないんですね。

タケシ教授: その通りだ。この研究は、アドヒアランス介入研究の難しさを示している。ピルボトル1本に400ドル（約6万円）もかけているわけだから、コスト面でも課題がある。

はな子先生: では、この「宝くじ」を使った介入は、結局意味がなかったんでしょうか…？インセンティブをやめたら、行動も元に戻ってしまったみたいですし…。

サトシ先生: 「意味がなかった」と結論づけるのは早いよ。はな子先生。これが (4)今後の展開 につながる。研究者も最後に触れていたけれど、高血圧のような「生涯にわたる慢性疾患」の管理には、この手法は向いていなかったのかもしれない。

はな子先生: と言いますと？

サトシ先生: 例えば、抗生物質のように「1週間だけ確実に飲み切ってほしい」場合や、心筋梗塞後のDAPT（抗血小板薬2剤併用）のように「術後半年間が特に重要」というような、「期限が決まっている」治療ならどうだろう？

はな子先生: あ！なるほど！長期的な行動変容は難しくても、「短期間だけ」確実に飲んでもらうためのブーストとしてなら、このインセンティブは有効かもしれません！

タケシ教授: その視点が重要だ。この研究はネガティブトライアル（主要評価項目を達成できず）ではあったが、多くの示唆を与えてくれる。よし、議論がまとまってきたようだね。最後に私が総括しよう。

【タケシ教授による議論のまとめ】

今回のBETTER-BP試験についての議論をまとめる。

研究の背景と意義:高血圧治療におけるアドヒアランス不良という大きな課題に対し、「行動経済学（SMS宝くじ）」という新しいアプローチで介入を試みた点は評価できる。事実、介入は「ピルボトルの開封」というアドヒアランス指標を対照群の2倍に改善させた。
研究の限界（結果の乖離）:しかし、最も重要なのは、アドヒアランス指標が改善したにもかかわらず、主要な臨床アウトカムである「収縮期血圧」は改善しなかったという点だ。この乖離が本研究の核心的な限界を示している。原因として、①患者が薬を飲まずにボトル開封だけした可能性（測定の限界）、②多剤併用患者に対し1剤しかモニターしなかったというデザインの限界、③来院時血圧のみで評価した感度の限界、などが考えられる。
今後の展開と結論:また、インセンティブ中止後に効果が消失したことから、この介入は高血圧のような慢性疾患の「長期的な行動変容」には不向きであることが示唆された。しかし、これは「この介入が全く無効」ということを意味しない。むしろ、抗生物質の短期投与や術後の期間限定の服薬など、「短期間、確実に服薬してほしい」特定の臨床場面において、この手法が有効である可能性を探るべきだ、という今後の展開を示した点で、このネガティブトライアルは非常に有意義であったと言える。

臨床家は、「アドヒアランス」という言葉の裏にある多様な側面（測定方法、多剤併用、疾患の特性）を常に意識し、介入と臨床アウトカムの結びつきを慎重に評価する必要がある。

Late-breaking Discussion: Comparison from the TUXEDO-2 Trial

TUXEDO-2試験：プレゼンテーション

研修医はな子:

皆さん、おはようございます。研修医のはな子です。本日は、AHA 2025で発表されたTUXEDO-2試験について、Dr. Bangaloreのインタビュー内容に基づき、背景、方法、結果、そして結果の解説の順で発表させていただきます。

1. 背景 (Background)

強力なP2Y12阻害薬であるプラスグレルとチカグレロルは、クロピドグレルよりも優れていることが知られています。しかし、これら2剤を直接比較した大規模試験は少なく、唯一の試験がISAR-REACT 5試験でした。

ISAR-REACT 5試験では、急性冠症候群（ACS）患者全体において、プラスグレルがチカグレロルに対し、主要複合エンドポイント（死亡、心筋梗塞、脳卒中）を有意に減少させ、優越性を示しました。出血リスクの増加はありませんでした。

一方で、この試験の「糖尿病患者」のサブグループ解析では、両薬剤間に統計的な差は見られませんでした。

TUXEDO-2試験の研究者らは、このサブグループ解析結果を「仮説生成的」なものと捉え、特に高リスクである「糖尿病（DM）かつ多枝病変（MVD）」の患者群に焦点を当て、この集団においてチカグレロルがプラスグレルに対して「非劣性」であるかを検証するために本試験をデザインしました。

2. 方法 (Methods)

試験デザイン: 2×2要因デザイン試験です。
1. ステント比較（Ultra-thin Superflex vs Zans）
2. 抗血小板薬比較（プラスグレル vs チカグレロル）
対象患者: 糖尿病（DM）かつ多枝病変（MVD）を有する患者1,800名。適格基準はFREEDOM試験を参考にしており、患者の85%が3枝病変を有する非常に高リスクな集団でした。患者の約70%以上がACSでした。
介入: 患者はプラスグレル群またはチカグレロル群にランダム化されました。ステントも半々に割り付けられました。ガイドラインに基づく薬物療法（GDMT）の最適化が徹底され、1年時点で約80%がHbA1c 7%未満、80%がLDL-C 70未満を達成しました。
主要評価項目: 1年時点での複合エンドポイント（Net Clinical Benefit）で、構成要素は「死亡、非致死性心筋梗塞、脳卒中、および大出血（BARC 3以上）」でした。
統計解析: チカグレロルのプラスグレルに対する非劣性検証が主要な目的でした。非劣性マージンは5%に設定されました。

3. 結果 (Results)

主要評価項目:1年時点の複合主要評価項目において、チカグレロル群はプラスグレル群に対し、非劣性を達成できませんでした。リスク差の信頼区間上限が、事前に設定した非劣性マージン5%を超え、約6%となりました。非劣性のP値は0.84でした。
副次評価項目:虚血性イベント（死亡/MI/脳卒中）と大出血イベントを個別に解析しても、両群間に統計的な有意差はありませんでした。しかし、注目すべき点として、これらのイベントの点推定値（Numerical estimates）は、虚血性・出血性イベントともに、一貫してプラスグレル群の方が低い傾向（良好な傾向）を示しました。
メタアナリシス:ISAR-REACT 5試験とTUXEDO-2試験の2つの試験レベルでのメタアナリシスを行った結果、虚血性エンドポイント（死亡/MI/脳卒中）において、プラスグレルはチカグレロルに対し優越性を示し、リスクを28%減少させました。出血イベントは有意差がありませんでしたが、傾向はプラスグレル優位でした。

4. 結果の解説 (Interpretation)

TUXEDO-2試験は、糖尿病かつ多枝病変という非常に高リスクな患者群において、チカグレロルがプラスグレルに対して非劣性ではないことを示しました。

これは、ISAR-REACT 5の糖尿病サブグループ解析で見られた「差がないかもしれない」という仮説を否定し、むしろISAR-REACT 5の試験全体の主要結果（プラスグレル優位）を、この高リスク集団においても追認する形となりました。

ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

タケシ教授（モデレーター）:

はな子先生、非常に明快なプレゼンテーションをありがとう。TUXEDO-2試験の概要がよく理解できたよ。これは、我々の日常診療にも関わる重要なテーマだね。

さて、この試験結果について、早速ディスカッションを始めたいと思う。まずは、はな子先生から、この研究の背景について、何か素直な疑問はあるかな？

はな子先生（研修医）:

はい、タケシ教授、ありがとうございます。

まず [1. 研究の背景] についてお伺いしたいです。ISAR-REACT 5試験では「糖尿病サブグループ」で差がなかったのに、なぜ今回のTUXEDO-2試験では「糖尿病かつ多枝病変」という、さらに高リスクな患者さんを集めたのでしょうか？リスクが上がれば、さらに差がつきにくくなるとは考えなかったのでしょうか？

サトシ先生（指導医）:

いい質問だね、はな子先生。ISAR-REACT 5のサブグループ解析は、あくまで「サブグループ」だから、それ自体で結論は出せない「仮説」なんだ。糖尿病患者さんは血小板活性が高い高リスク群で、強力な薬剤が必要だ。もしかしたら、その高リスク群では両薬剤とも（差があるとしても）その差がマスクされてしまうのではないか、という仮説も立てられる。

一方で、ISAR-REACT 5の「全体」ではプラスグレルが優位だった。だからこそ、「本当に高リスクな糖尿病患者群（DM+MVD）でも差がないのか、それともISAR-REACT 5の全体結果と同じなのか」を白黒はっきりさせるために、TUXEDO-2試験がデザインされたんだよ。

タケシ教授:

サトシ先生の言う通りだね。曖昧だったサブグループ解析の結果を、前向きの試験で検証しようとした、というのが背景だ。では次に、[2. 研究結果の意義] についてはどうだろうか。はな子先生、この結果を見てどう感じたかな？

はな子先生:

はい、結果は「チカグレロルは非劣性ではなかった」というもので、背景にあった「差がないかもしれない」という仮説とは逆の結果になりました。

非劣性でなかった、というのは「劣っている」ということなのでしょうか？さらに、ISAR-REACT 5とのメタアナリシスでは「プラスグレルが優越していた」とのことですが、これはもう、高リスクDM患者さんにはプラスグレルを使うべき、という結論になるのでしょうか？

サトシ先生:

そこがこの研究の最大の意義だね。「非劣性を示せない」というのは、統計学的には「非劣性マージン（5%）を超えて劣っている可能性を否定できない」という意味だ。

そして、個別のイベントを見ても、数値上は一貫してプラスグレルが良好な傾向にあり、メタアナリシスでは明確に虚血イベントで優越性（28%減）が示された。

これは、ISAR-REACT 5のサブグループ解析の仮説を明確に否定し、「糖尿病かつ多枝病変」という超高リスク群であっても、プラスグレルの方がチカグレロルよりもベネフィットが大きい可能性が高い、という非常に強力なエビデンスになったと言えるね。

タケシ教授:

そうだね。ISAR-REACT 5に続き、このTUXEDO-2試験もプラスグレル優位の傾向を示した。ガイドラインにも影響を与える可能性のある、重要な結果だ。

では、一方で [3. 研究の限界 (Limitations)] についてはどう考えるかな？

はな子先生:

はい、限界としては、この試験はインドの患者さんだけを対象にしています。これを、私たち日本の患者さんを含む他のアジア人や、欧米の患者さんにそのまま当てはめても良いのでしょうか？抗血小板薬の反応性には人種差があると聞いたことがあります。

サトシ先生:

その通りだ、はな子先生。対象がインドの単一地域（あるいは人種）であることは、外的妥当性（一般化可能性）を考える上で最大の限界点だ。ISAR-REACT 5は主にヨーロッパの患者だったからね。

また、これは2×2要因デザインで、ステントの比較も同時に行われている。薬剤の効果推定に、ステントの違いが交絡していないか、慎重に評価する必要があるだろう。

タケシ教授:

サトシ先生の指摘に加えて、この試験はあくまで「非劣性試験」としてデザインされたことも限界として挙げられる。結果として「非劣性ではない」ことは示せたが、では「どの程度劣っているのか」あるいは「優越性」について結論を出すには、サンプルサイズ（1,800人）が十分であったかは議論の余地がある。メタアナリシスがその点を補強してはいるがね。

はな子先生:

人種の問題と、試験デザインの限界ですね。ありがとうございます。では、[4. 今後の展開 (Future directions)] としては、どのような研究が必要になるでしょうか？

サトシ先生:

まずは、やはり他の人種、特に我々東アジア人（日本人、韓国人、中国人など）において、この「プラスグレル優位」の傾向が再現されるのかを検証する大規模試験が必要だろうね。TUXEDO-2がインド、ISAR-REACT 5が欧州だったから、アジアのデータはまだ不足している。

タケシ教授:

そうだね。そして、これだけのエビデンスが蓄積してきた以上、特にACSやDM+MVDといった高リスク患者においては、プラスグレルを第一選択とする流れが強まるだろう。

ただし、プラスグレルには脳卒中既往患者には使いにくいといった制約もある。今後は、個々の患者さんの虚血リスクと出血リスクを詳細に評価し、どちらの薬剤が最適かを選択する「個別化医療」の精度を、さらに高めていく必要があるだろうね。

はな子先生:

ありがとうございます。ISAR-REACT 5の小さなサブグループ解析から始まった研究が、メタアナリシスも含めて、高リスク患者さんの標準治療を見直す大きな流れに繋がっていくんですね。とても勉強になりました。

タケシ教授:

（議論が収束したと判断）

それでは、今日の議論をまとめよう。

今回我々が検討したTUXEDO-2試験は、ISAR-REACT 5試験の糖尿病サブグループ解析で示唆された「チカグレロルとプラスグレルに差がないかもしれない」という仮説を検証するため、糖尿病かつ多枝病変という高リスク集団を対象に行われた。

[1. 研究の背景] としては、この特定の高リスク群でチカグレロルの非劣性を証明しようとした点がユニークだった。

[2. 研究結果の意義] は、主要評価項目（死亡、MI、脳卒中、大出血の複合）において、チカグレロルはプラスグレルに対し非劣性を示せなかったという点にある。これは、ISAR-REACT 5のサブグループ解析の仮説を否定し、むしろISAR-REACT 5の主要結果（プラスグレル優位）や、両試験のメタアナリシスで示された虚血イベントにおけるプラスグレルの優越性を支持する、非常にインパクトの大きい結果であった。

[3. 研究の限界] としては、対象がインドの患者集団に限られている点であり、他の人種への一般化には慎重であるべきこと、また2×2要因デザインの影響や、非劣性試験としての枠組みが挙げられた。

[4. 今後の展開] としては、このプラスグレル優位の傾向が他のアジア人集団でも見られるのかを検証する必要があること、そして、この強固なエビデンスを基に、高リスク患者における抗血小板薬療法の個別化をさらに進めていく必要がある、という点で一致した。

SURPASS-CVOT:Tirzepatide vs Dulaglutide for Heart Failure in T2D

はな子先生のプレゼンテーション：SURPASS-CVOT 探索的解析（心不全）

皆さん、こんにちは。研修医のはな子です。本日は、AHA 2025で発表されたSURPASS-CVOT試験の心不全に関する探索的解析について、スティーブン・ニコルズ教授の発表内容に基づき、ご紹介させていただきます。

背景

まず、研究の背景です。

SURPASS-CVOTは、GIPとGLP-1のデュアル作動薬であるTirzepatide（チルゼパチド）の、初めての心血管アウトカム試験（CVOT）です。

Tirzepatideは、これまでの試験で、GLP-1受容体作動薬単独よりも体重やHbA1c、血圧、脂質といった代謝リスク因子を強力に改善することが示されていました。

SURPASS-CVOTのユニークな点は、プラセボ対照ではなく、既に心血管イベント抑制効果が証明されているGLP-1受容体作動薬、Dulaglutide（デュラグルチド）を対照薬とした「実薬対照試験」である点です。

対象は、ASCVD（動脈硬化性心血管疾患）を有する2型糖尿病患者さんです。

主要試験の目的は、MACE（主要心血管イベント）におけるTirzepatideのDulaglutideに対する非劣性の検証であり、これは既に達成が報告されています。Tirzepatideは心保護的であると確認されました。

今回の探索的解析の目的は、この集団のうち、ベースラインで心不全の既往歴がある患者さん（全体の約20%）と、ない患者さんで、Tirzepatideの効果がどう異なるかを検討することです。

方法

本解析は、SURPASS-CVOT試験の事前に規定された探索的解析です。

対象患者さん（平均年齢約60歳、糖尿病罹病期間平均14年）を、心不全の既往の有無で層別化しました。なお、心不全の既往は申告に基づくもので、画像検査やBNPレベルによる厳密な定義は必須とされていません。

評価項目は、TirzepatideとDulaglutideの効果を比較し、

HbA1c、体重、血圧などの代謝リスク因子
心不全複合エンドポイント（今回は特に「総死亡 + 心不全による入院/緊急受診」）
MACE-3（主要評価項目）およびMACE-4（冠動脈血行再建を含む拡張MACE）
患者報告アウトカム（QOL）を評価しました。

結果

主な結果です。

まず、代謝リスク因子について、心不allの既往の有無にかかわらず、TirzepatideはDulaglutideと比較して、HbA1c、体重、収縮期血圧を有意に改善し、eGFRの低下も抑制しました。

次に、心不全複合エンドポイントです。

「総死亡 + 心不全イベント」で見た場合、心不全の既往がある患者群において、Tirzepatide群の方がDulaglutide群よりもイベントが少ない傾向が見られました。

MACE-3およびMACE-4については、心不全の既往の有無にかかわらず、主要試験と同様に非劣性が確認され、両群間で効果に統計的な差（交互作用）は見られませんでした。

また、患者報告アウトカム（QOL）では、ベースラインで心不全既往群はスコアが悪化していましたが、試験期間中、Tirzepatide群はDulaglutide群よりもスコアの改善が見られました。

安全性については、全体と同様に、Tirzepatide群で消化器系の有害事象が多い傾向は、心不全の既往の有無にかかわらず一貫していました。

結果の解説

ニコルズ教授は、これらの結果を次のように考察しています。

第一に、Tirzepatideの強力な代謝改善効果は、心不全の既往がある患者さんでも一貫して認められました。

第二に、Tirzepatideは、総死亡を含むアウトカムにおいて、Dulaglutideを上回る可能性が示唆されました。特に非心血管死（感染症関連死など）の減少が寄与している可能性があり、これはSELECT試験とも一致する所見ですが、メカニズムは未だ不明です。

そして最も重要な点として、この探索的解析の結果は、Tirzepatideが心不全、特に肥満を伴う心不全に対して有益である可能性を示唆していますが、これを確証するためには、HFrEFやHFpEFといった、より明確に定義された心不全患者集団を対象とした、専用の大規模臨床試験が必要であると結論付けています。

以上で私のプレゼンテーションを終わります。ご清聴ありがとうございました。

ディスカッション

タケシ教授（モデレーター）:

はな子先生、素晴らしいプレゼンテーションをありがとう。SURPASS-CVOTという重要な試験の、心不全に焦点を当てた探索的解析のポイントがよくまとまっていました。

さて、サトシ先生、はな子先生。この研究結果について、早速ディスカッションしていきましょう。まずは1) 研究の背景について、はな子先生、何か疑問点はありますか？

はな子先生（研修医）:

はい、タケシ教授、ありがとうございます。

素朴な疑問なんですが、なぜこの試験はプラセBO対照ではなく、Dulaglutideという「実薬」を対照にしたのでしょうか？プラセボと比較した方が、Tirzepatide単独の効果が分かりやすかったのではないでしょうか？

サトシ先生（指導医）:

良い質問だね、はな子先生。それは現在の糖尿病治療と臨床試験の倫理観を考える上でとても重要だ。

まず、Dulaglutideを含むGLP-1受容体作動薬は、既にこの試験が計画された時点で、ASCVDを有する2型糖尿病患者において心血管イベントを抑制することが証明され、ガイドラインでも強く推奨される「標準治療」の一つとなっていたんだ。

そのような患者さんたちを、効果のある標準治療を行わずにプラセボ群に割り付けることは、倫理的に難しくなってきている。

だから、この試験は「新しい治療（Tirzepatide）が、現行の優れた標準治療（Dulaglutide）と比べて、少なくとも劣っていないか（非劣性）、あるいはそれを上回るか」を検証するデザインが選ばれたんだよ。

タケシ教授:

その通りですね。実臨床の現場では「プラセボより良いか」よりも「今の最善の治療より良いか」が問われる場面も多い。ASCVD患者に標準治療を行わないという選択肢は非現実的ですから、この実薬対照デザインは非常に実践的な問いに答えようとした、という背景があります。

はな子先生:

なるほど、倫理的な側面と臨床的な必要性があったんですね。ありがとうございます。

では、次に2) 研究結果の意義についてお聞きしたいです。MACE（主要評価項目）ではDulaglutideに対して「非劣性」だった一方で、今回の心不全解析では「総死亡＋心不全イベント」でTirzepatideの方が良い傾向が見られた、という点が少し難しく感じました。この結果の最大の意義はどこにあるのでしょうか？

サトシ先生:

うん、そこは大事なポイントだね。

まず大前提として、TirzepatideはDulaglutideという強力な実薬に対し、MACEで「劣っていない」ことが示された。これは非常に重要だ。

その上で、今回の解析の意義は、心不全の既往がある患者さんという、よりハイリスクな集団においても、Tirzepatideの強力な代謝改善効果（体重、HbA1c、血圧の低下）が一貫して認められたこと。

さらに、はな子先生が指摘した通り、「総死亡＋心不全イベント」という、より心不全にフォーカスした項目で、Dulaglutideを上回る可能性（シグナル）が見えたことです。

はな子先生:

総死亡、ですか。プレゼンでも触れられていましたが、Tirzepatide群で「非心血管死」、特に「感染症関連死」が少なかった可能性がある、というのはどういうことでしょうか？

サトシ先生:

とても興味深い点だよね。Tirzepatideによる大幅な体重減少や代謝改善が、全身の健康状態を改善し、感染症に対する抵抗力を高めた可能性などが考えられる。これは、肥満治療薬としてのセマグルチドを評価したSELECT試験でも見られた傾向と一致しているんだ。ただ、メカニズムはまだはっきり分かっていない。

タケシ教授:

サトシ先生の言う通り、これは「仮説」の段階ですが、非常に重要な視点です。TirzepatideがGLP-1単独のDulaglutideよりも強力な代謝改善（特に体重減少）をもたらすことは明らかです。この強力な効果が、心不全という代謝異常と密接に関連する病態において、MACE全体で見るよりも顕著な差として現れたのではないか。QOLの改善傾向も、それを裏付ける傍証かもしれません。これが今回の結果の意義でしょう。

はな子先生:

ありがとうございます。では、この結果をもって「心不全の既往がある糖尿病患者さんには、DulaglutideよりTirzepatideを使うべき」と言えるのでしょうか？そこには3) 研究の限界もあるのではないかと思うのですが…

サトシ先生:

その通り！はな子先生、素晴らしい着眼点だ。まさにそれがこのディスカッションの核心だね。

この研究には明確な限界がある。

第一に、そして最大の限界は、これが「探索的解析」であり、サブグループ解析であること。この試験は、最初から心不全の有無で効果を比較するためにデザインされたわけではないんだ。

はな子先生:

「探索的解析」の限界というと、具体的には…？

サトシ先生:

まず、心不全の定義が厳密ではないこと。プレゼンでもあった通り、BNPや心エコーでの診断が必須ではなく、あくまで「既往歴」に基づいている。HFrEF（駆出率低下）かHFpEF（駆出率保持）かといった、心不全のタイプも全く区別されていないんだ。

第二に、SGLT2阻害薬の使用状況だ。Tirzepatide群は血糖コントロールが非常に良好になったため、結果として、心不全治療薬でもあるSGLT2阻害薬の「追加投与（Drop-in）」がDulaglutide群よりも少なかったんだ。これが結果にどう影響したか（交絡したか）は、慎重に評価する必要がある。

タケシ教授:

サトシ先生の指摘は非常に的確です。SGLT2阻害薬のアンバランスは、この種のアウトカム試験では常に解釈を難しくさせる要因です。

また、心不全既往群のイベントレートは非既往群より高かったものの、TirzepatideとDulaglutideの効果に統計的な「交互作用（差）」が認められたわけではない。つまり、「心不全がある人にはTirzepatideが特によく効く」と統計的に証明されたわけではない点も、解釈には細心の注意が必要です。

はな子先生:

なるほど…。あくまで「可能性が示唆された」という段階なんですね。

そうすると、4) 今後の展開としては、何が期待されるのでしょうか？

サトシ先生:

まさにプレゼンテーションの最後の結論にあった通りだね。

我々が本当に知りたいのは、「Tirzepatideが心不全患者の予後を改善するかどうか」だ。

そのためには、今回の探索的解析で得られた仮説を検証するために、最初から「心不全」を主要評価項目に据えた、大規模なランダム化比較試験が必要になる。

はな子先生:

心不全患者さんだけを集めた試験、ということですね。

サトシ先生:

その通り。それも、HFrEFやHFpEFといった心不全のタイプ別に、Tirzepatideがプラセボや、あるいはSGLT2阻害薬などの標準治療に上乗せして、どのような効果をもたらすかを検証する試験だね。

タケシ教授:

そうですね。特に肥満を伴うHFpEFは、有効な治療薬が限られていただけに、Tirzepatideのような強力な体重減少と代謝改善をもたらす薬剤への期待は大きい。実際、別の試験ではHFpEF患者のQOLや運動耐容能（6分間歩行）を改善することが示唆されています。

SURPASS-CVOTは、その流れの中で、ASCVD合併2型糖尿病患者というより広い集団において、心血管死や心不全入院といった「ハードエンドポイント」に対するベネフィットの可能性を示唆した、という点で重要です。

議論のまとめ

タケシ教授:

さて、議論が深まってきましたね。はな子先生、サトシ先生、活発な議論をありがとう。

本日のディスカッションをまとめましょう。

本日検討したSURPASS-CVOT試験の心不全に関する探索的解析は、Tirzepatideの心血管系への影響を多角的に評価する上で、非常に重要な知見を提供してくれました。

背景: ASCVD合併2型糖尿病というハイリスク集団に対し、プラセボではなく「実薬（Dulaglutide）」を対照とした現実的な臨床試験であった。
結果の意義: Tirzepatideは、心不全の既往の有無にかかわらず、Dulaglutideを上回る強力な代謝改善効果（体重減少、HbA1c改善など）を示した。さらに、心不全既往群において、「総死亡＋心不全イベント」を減少させる可能性、特に感染症関連死を含む非心血管死を減らすという、新たなシグナル（仮説）を提示した。
研究の限界: しかし、これはあくまで「探索的解析」である。心不全の定義が厳密でなかった点、SGLT2阻害薬の使用状況にアンバランスがあった点など、結果の解釈には慎重を要する。統計的に心不全の有無による効果の差が証明されたわけではない。
今後の展開: したがって、この研究結果をもって「心不全にTirzepatideが優れる」と結論づけるのは早計である。この有望な仮説を検証するためには、HFrEFやHFpEFといった厳密に定義された心不全患者を対象とし、心不全イベントや死亡を主要評価項目に据えた、専用の大規模臨床試験（CVOT）の結果が待たれる。

結論として、この解析はTirzepatideの心不全治療薬としての「可能性の扉を開いた」ものであり、今後の確証的なエビデンス構築に向けた重要な一歩と言えます。

はな子先生、サトシ先生、今日の議論で臨床研究の解釈の深さがよく理解できたと思います。お二人とも、お疲れ様でした。

Beta-Blocker Therapy Post MI in Patients with Preserved LVEF

はな子先生によるプレゼンテーション

皆さん、おはようございます。研修医のはな子です。本日は『AHA 25: LVEFが保持された心筋梗塞後患者におけるベータ遮断薬治療』というテーマで、最近のメタアナリシスの結果を発表させていただきます。

背景これまで、心筋梗塞後のベータ遮断薬治療に関しては、個々の臨床試験では十分な結論が出ていませんでした。特に、各試験で主要評価項目が異なり、結果にもばらつきが見られました。そこで、これらのランダム化試験のデータを統合し、より確かな証拠を得るために、今回のメタアナリシスが必要とされました。
方法この研究では、日本（CAPITAL RCT）およびヨーロッパの5つの現代的なランダム化比較試験（REBOOT、REDUCE、BETAMI、DANBLOCKを含む）が対象となりました。合計17,081人の、最近心筋梗塞を発症し、LVEF（左室駆出率）が保持されている（preserved LVEF）患者さんが登録されました。これらの患者さんは、心房細動や心不全といったベータ遮断薬の明確な適応も、禁忌もない方々で、ベータ遮断薬を投与する群としない群にランダムに割り付けられました。患者さんの年齢中央値は62歳、女性が21%、そして特筆すべき点として、96%もの患者さんがカテーテル治療などの血行再建術を受けていました。
結果主要評価項目である「死亡、心筋梗塞、または心不全」の複合発生率において、ベータ遮断薬は非投与群と比較して有意な減少を示しませんでした。ハザード比は0.97、P値は0.54という結果です。この結果は、年齢、性別、心筋梗塞のタイプといった、事前に規定されたサブグループ解析でも一貫しており、特定の患者層で利益や害があるという証拠は見つかりませんでした。
結果の解説（考察）この結果は、LVEFが保持された心筋梗塞後の患者さん全員に、ルーチンでベータ遮断薬を処方することを支持しない可能性を示しています。ただし、心房細動やコントロール不良の高血圧など、他の理由でベータ遮断薬が必要な患者さんは、そもそもこの試験の対象外であった点に注意が必要です。したがって、これは「すべての患者でベータ遮断薬を中止すべき」という結論ではなく、ポリファーマシー（多剤併用）が問題となる現代において、本当に必要な薬かを見直すきっかけになる研究と考えられます。

ご清聴ありがとうございました。以上で発表を終わります。

3名によるディスカッション

タケシ教授 (モデレーター):

はな子先生、発表ありがとう。非常に興味深いメタアナリシスだね。LVEFが保持されたMI後のベータ遮断薬の役割について、我々のこれまでの常識を問い直す内容だ。さっそく議論していきたいと思う。まず、【1) 研究の背景】について、はな子先生、この研究が行われた背景を、臨床的な疑問としてどう捉えたかな？

はな子先生 (研修医):

はい。タケシ教授、サトシ先生、よろしくお願いします。私が疑問に思ったのは、教科書的にはMI後のベータ遮断薬は必須（特にLVEF低下例では）と習ってきましたが、カテーテル治療（PCI）がこれだけ普及した現代でも、特にLVEFが保たれている患者さんに本当に必要なのか？という点です。昔の研究は血行再建が十分でない時代のものでしたし、個々の新しい研究では結論がまちまちだったというのが、このメタアナリシスの背景にあると感じました。

サトシ先生 (指導医):

いい視点だね、はな子先生。まさにその通りだ。我々ベテラン世代が研修医だった頃は、ベータ遮断薬はMI後の標準治療として確立していた。だが、それは主にLVEFが低下した心不全合併例や、血行再建が不十分だった時代のデータに基づいている。現代の医療、特に早期の血行再建が当たり前になった今、LVEFが保たれている患者さんにルーチンで投与し続ける意義については、臨床現場でも疑問が持たれていたんだ。そこを明確にしようとしたのが、この研究の重要な背景だね。

タケシ教授:

うむ。背景は明確になった。では次に【2) 研究結果の意義】について。はな子先生、この「ベータ遮断薬は複合イベントを減らさなかった（HR 0.97）」という結果、臨床現場にとってどのような意義があると思うかね？

はな子先生:

はい。正直、少し驚きました。効果がない、と。でも、これは「全ての人に不要」という意味ではなく、「ルーチンで全員に処方する根拠はない」ということだと理解しました。特に、ポリファーマシーが問題になる中で、漫然と投与されている可能性のある薬剤を見直す、良いきっかけになると思いました。副作用のリスクもありますし。

サトシ先生:

そうだね。この結果の最大の意義は、「De-prescription（処方の見直し・中止）」の根拠になり得ることだ。LVEFが保たれ、心房細動や高血圧などの他の適応がない患者さんにおいて、「ベータ遮断薬を続けない」という選択肢を、我々医師が自信を持って患者さんに提示できるようになった。これは大きな変化だよ。もちろん、発表でもあったようにLVEFが軽度低下（mild reduced）している患者さんでは、これまで通り有益性が示されているから、そことの区別は重要だ。

タケシ教授:

その通りだ。個別化医療への一歩と言える。では、【3) 研究の限界】についてはどうだろうか。はな子先生、この研究結果を鵜呑みにしてはいけない点、つまり限界点はどこにあると思う？

はな子先生:

はい。まず、オープンラベル試験（非盲検試験）のメタアナリシスであることが気になりました。盲検化されていないと、結果にバイアスがかかる可能性はないでしょうか？それと、そもそも試験に参加した患者さんは、ベータ遮断薬の明確な適応がない人たちなので、心房細動や重度の心不全、コントロール不良の高血圧がある人たちには、この結果は当てはめられないと思いました。

サトシ先生:

素晴らしい指摘だ、はな子先生。オープンラベルである点は確かに限界の一つだ。ただ、エンドポイントの判定は（REDUCE試験を除き）独立して行われているから、ある程度の客観性は担保されているだろう。それよりも重要なのは、君が指摘した患者選択バイアスだ。臨床現場で我々が診る患者さんの中には、心房細動や高血圧を合併している人が非常に多い。そういう「試験から除外された患者」には、当然ベータ遮断薬は必要だ。この研究は、あくまで「LVEFが保たれ、他にベータ遮断薬の適応がないMI後患者」という、比較的リスクの低い集団における結果だということを忘れてはいけない。

タケシ教授:

そうだね。対象患者の一般化可能性（Generalizability）には注意が必要だ。では、最後に【4) 今後の展開】について。この研究を受けて、我々の臨床実践や今後の研究はどうあるべきかな？

はな子先生:

はい。発表の中で、患者さんのQOL（生活の質）や身体活動に関するサブスタディが進行中とありました。ベータ遮断薬は倦怠感や徐脈などの副作用もあるので、薬を減らすことで患者さんのQOLがどう変わるのか、すごく興味があります。

サトシ先生:

それは重要な視点だね。我々はこれまで「イベントが減るか」ばかりに注目しがちだったが、患者さん自身の生活の質（Patient-Reported Outcomes）も治療の重要な目標だ。今後の展開としては、まずLVEFが保たれた患者さんに対するガイドラインの推奨が見直される可能性がある。そして臨床現場では、個々の患者さんごとに「本当にベータ遮断薬が必要か？ LVEFは？他の適応は？」と、立ち止まって考える習慣をつけることが求められるだろう。

タケシ教授:

うむ。議論は尽きないが、方向性は見えてきたようだね。では、私がまとめよう。

タケシ教授によるまとめ

タケシ教授:

皆、活発な議論をありがとう。本日の議論をまとめると、以下のようになる。

研究の背景:現代のPCI（カテーテル治療）時代において、LVEFが保持された心筋梗塞後の患者に対するベータ遮断薬のルーチン投与の意義は不明確であり、個々の試験では結論が出ていなかった。
研究結果の意義:今回のメタアナリシスでは、そのような患者群において、ベータ遮断薬は主要イベント（死亡・MI・心不全）を減らさないことが示された。これは、心房細動や高血圧などの他の適応がない患者において、ベータ遮断薬を漫然と投与せず、処方を見直す（De-prescription）という選択肢を支持する強力なエビデンスとなる。
研究の限界:オープンラベル試験のメタアナリシスである点、そして何より、対象が「他にベータ遮断薬の適応がない比較的低リスクな患者」に限定されており、実臨床で多い合併症を持つ患者には一般化できない点に留意が必要だ。
今後の展開:今後は、患者QOLの評価が進むこと、そしてガイドラインの見直しが予想される。我々臨床医は、LVEFが低下した患者や他の適応がある患者には引き続き適切に投与しつつ、LVEFが保たれた患者については、個々の状態を再評価する「個別化医療」を一層進める必要がある。

はな子先生、サトシ先生、今日の議論は非常に有意義だった。ありがとう。

AIツールも活用しながら最新の医学情報にキャッチアップしていきたいと考えています。

齋藤成達

第28回抄読会 “A Fruitful Workup”

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