ACC 2025 速報

2025.03.31

毎年春になると国内では日本循環器学会、米国では米国心臓病学会(American College of Cardiology: ACC)が開催されます。最近はRadcliffe Cardiologyの動画をみて勉強しています。AIの進歩も著しく簡単に動画を要約、内容を解説してくれます。文字起こしやプロンプトは以前も紹介したGlaspのYouTube Summary with ChatGPTを使用しています。

プロンプトは下記を使用しています。モデルはChat GPT 4oを使用しました。

以下を背景、方法、結果、結果の解説に分けてはな子先生がプレゼンテーションしてください。その後、その内容を3名で議論してください。1人目は研修医のはな子先生：医師になって1年目、疑問を素直に投げかけてください、2人目は指導医であるサトシ先生：医師になって15年目のベテランです、はな子先生の質問に親切に答えてあげます。3人目は循環器教授であるタケシ教授：はな子先生とサトシ先生の議論を聞いた上で助言をしたり、議論をまとめたりするモデレーターの役割を果たします。会話形式でお願いします。議論には必ず1)研究の背景、2)研究結果の意義、3)研究の限界、4)今後の展開の4点を含めてください。この議論のゴールは議論の内容を明快にし3名の議論が収束し結論に到達することです。ゴールに到達するまではな子先生、サトシ先生、タケシ教授で議論を繰り返してください。ゴールに到達したと判断したらタケシ教授がそれまでの議論の内容をまとめてください。

Optimizing DAPT Duration: A Stratified Study on Coronary Stenting and Bleeding Risk

【はな子先生によるプレゼンテーション】

〈背景〉
「HOST-BR Bleeding Risk RCT」は、PCI（経皮的冠動脈インターベンション）後のDAPT（デュアル抗血小板療法）の最適な期間を、ARC-HBR定義による出血リスク別（高リスク群と低リスク群）に分けて検討した初めての大規模ランダム化比較試験です。東アジアでは、薬剤にクロピドグレルを用いたDAPTがスタンダードとなる傾向があり、西洋で多く用いられているチカグレロル中心のDAPTとは背景が異なります。これまで短期間のDAPT試験はありましたが、ARC-HBR定義を100%用いて患者を組み入れたのは本試験が初めてとなります。

〈方法〉
約5,000名のPCI施行患者を対象に、まずARC-HBR定義に基づき高出血リスク群（High Bleeding Risk）と低出血リスク群（Low Bleeding Risk）の2群に層別化しました。

高出血リスク群：1か月DAPT群と3か月DAPT群にランダムに割り付け
低出血リスク群：3か月DAPT群と12か月DAPT群にランダムに割り付け

主要評価項目は階層的に3つ設定されました。

NACE（Net Adverse Clinical Event: 心血管イベントと出血の総合指標）
MACE（Major Adverse Cardio-Cerebral Event: 主要心血管・脳血管イベント）
BARC 2,3,5出血（出血の臨床的意義を示す指標）

まずNACEで短期DAPTが長期DAPTに対して非劣性かどうかを評価し、非劣性が確認されればMACEでも同様に非劣性を判定し、さらに出血については短期DAPTの優越性（出血抑制効果）を検証する、という設計です。

〈結果〉

高出血リスク群
- 1か月DAPT群は3か月DAPT群と比較してNACEおよびMACEが高く、非劣性は示せませんでした。出血に関しては大きな差はありませんでした。
- つまり1か月DAPTは3か月DAPTに対してイベント予防効果で劣り、出血軽減の利点も顕著に得られませんでした。
低出血リスク群
- 3か月DAPT群は12か月DAPT群に対してNACEおよびMACEで非劣性が示され、さらに出血リスク（BARC 2,3,5）では3か月DAPTが優れていました。

〈結果の解説〉
この結果から、PCI施行患者においては、一律に長期DAPTを行うよりも、3か月DAPTが出血と血栓リスクのバランスを最適に保つ“Sweet Spot”だと考えられます。特に高出血リスク群では1か月DAPTでは血栓予防効果の低下というデメリットが目立つ一方、出血リスク軽減のメリットもあまり得られないため3か月が適切。低出血リスク群においても3か月が十分に血栓予防を保ちつつ出血合併症を抑制できるという結論に至りました。東アジアで主流のクロピドグレルを用いた短期DAPTが有用である可能性が示されましたが、西洋ではチカグレロル主体の治療が多く、その場合の最適期間は今後の検討が必要です。

はな子先生（研修医1年目）

「それでは、今のプレゼンテーションについて話し合いたいと思います。まずは私からいくつか質問させてください。研究の4つの重要な観点、つまり
1）研究の背景
2）研究結果の意義
3）研究の限界
4）今後の展開
について順番に整理したいです。

まず(1)研究の背景ですが、この試験ではなぜARC-HBR定義で患者を層別化する必要があったんでしょうか？今までにも短期DAPTの研究はありましたよね？」

サトシ先生（指導医）

「いい質問ですね。ARC-HBRの定義を使うと、明確に“高出血リスク”を同じ基準で判断できる点がポイントです。以前の研究では『出血リスクが高そう』という雰囲気で患者選択をしていたものも多く、基準が統一されていませんでした。そのため、各研究を比較するときに出血リスクの高さがどの程度なのか測りにくかったんです。HOST-BRではARC-HBRを100％用いることで、高出血リスクを明確に選別し、患者の層別化を厳密に行ったことが背景として重要です。」

はな子先生

「なるほど、研究ごとにバラバラだった“出血リスクの定義”を統一できた点が新しいわけですね。ありがとうございます。

次に、(2)研究結果の意義に移りたいのですが、今回の結果を見ると、高出血リスク群でも“1か月DAPTは非劣性が示せなかった”ということで、短期化にも限度があると分かりました。これはどういう臨床的意義があるんでしょうか？」

サトシ先生

「そうですね、高出血リスク群だからといってDAPT期間を1か月にしてしまうと、血栓を予防する効果が明らかに落ちてしまう、つまりMACEやNACEのリスクが高まってしまった。それならば3か月にしておけば血栓イベントはしっかり抑えつつ、出血リスクもそこまで大きく増やさないというバランスが取れるわけです。臨床現場としては『どこまでDAPTを短くしても大丈夫か？』という問いに対して、1か月は短すぎる、高リスク患者でも最低3か月は必要だろうという明確な指針を示せた点が大きいと思います。
一方で低出血リスク群にも応用できる結果で、長期化（12か月）せずとも3か月で十分にイベントを抑えつつ、出血を減らせる意義は大きいですよね。」

はな子先生

「ありがとうございます。それでは**(3)研究の限界**についてはどうでしょうか？東アジアでクロピドグレルが多用されていることが一因で、西洋のチカグレロル使用例が少ない、といった話がプレゼンにもありましたよね。」

サトシ先生

「まさにそこが最大の限界点ですね。日本や韓国など東アジアでは、チカグレロルよりもクロピドグレルがデフォルトになっている施設も多い。一方、欧米では急性冠症候群（ACS）にはチカグレロルを第一選択とするガイドラインが一般的です。ですから、今回の結果が“チカグレロル主体のDAPTにそのまま適用できるかどうか”はまだ不透明なところがあります。あと、ARC-HBR基準自体もまだ国際的には新しく、患者がかなり重症の合併症を持っている可能性があり、その代表性がどこまで汎用性をもつかという問題もあるでしょう。」

はな子先生

「なるほど。確かに薬剤の違いや人種的背景など、色々なファクターがありますもんね。最後に**(4)今後の展開**に関しては、先生はどうお考えですか？」

サトシ先生

「今後はチカグレロルやプラスグレルなどを使った短期DAPTでも、同様の試験を行う必要があるでしょうね。東アジア以外で同じように出血リスクの層別化をして、1か月DAPT vs 3か月DAPTといった比較を行うことで、真の“国際的な最適期間”を決めることができるかもしれません。また、患者個々の遺伝子多型（CYP2C19のPMなど）を加味したDAPT期間の個別化も今後進むと考えられます。研究の方向性としては、より個別化した最適療法を探る流れが加速しそうですね。」

タケシ教授（循環器内科教授・モデレーター）

「お二人ともありがとうございます。ここまでの議論を踏まえて、まだ少し補足や確認したいことはありますか？」

はな子先生

「はい。3か月DAPTが“ほぼ標準”という話がありましたが、高出血リスク患者でも『その患者さんの状態によっては6か月や12か月必要かも』という状況はないんでしょうか？」

サトシ先生

「現実的に考えると、たとえばステントの種類や病変部位、血栓リスクが非常に高いなど、個々の事情でDAPTを長めに続けたいケースもあると思います。今回の研究はあくまで“1か月 vs 3か月”や“3か月 vs 12か月”の比較で、3か月や12か月より長いところは検証していません。よって“6か月や12か月でもっと良い結果が得られるかどうか”という問いに対する完全な答えにはなりません。」

はな子先生

「なるほど、やはり一律に決めるというわけではなく、患者背景を踏まえた上での柔軟な判断が必要だということですね。」

タケシ教授

「では、皆さんの意見も大体出揃ったようですね。それでは議論をまとめましょう。

研究の背景
- ARC-HBR定義に基づき、高出血リスク群と低出血リスク群を明確に層別化した初めての大規模RCTである点に意義がある。
研究結果の意義
- 高出血リスク群での1か月DAPTはイベント予防効果の低下が目立ち、3か月DAPTがベストバランスだと示唆された。
- 低出血リスク群では3か月DAPTが12か月DAPTに対して非劣性であり、出血リスクは低減できる結果が得られた。
- これらから、PCI後のDAPT期間は“一律に長期”ではなく“3か月を標準軸”として検討すべき可能性が高い。
研究の限界
- 東アジアのクロピドグレル主体のデータであり、欧米のチカグレロル主体のDAPTに当てはまるかは不明。
- 高出血リスク群の定義がARC-HBRに限定されているため、他の定義との比較やさらなる外的妥当性の検証が必要。
- 6か月やそれ以上の長期DAPTについては検証されておらず、個別判断がまだ必要。
今後の展開
- 欧米や他地域で、チカグレロルなどを用いた同様の試験の実施が望まれる。
- 個々の患者背景（ステントの種類、遺伝子多型、合併症など）を踏まえたDAPT期間の“個別化医療”が今後さらに発展するだろう。

総合すると、『一律に1か月までDAPTを短縮するのは安全性に問題があるケースも少なくないが、3か月ならば出血を抑えつつ血栓リスクをある程度カバーできる』という方向性が示されました。ただし薬剤や人種の違いなど限界はあるので、さらなる研究が期待されます。以上でこの議論をまとめたいと思います。」

ACC 2025: EVOLUT Low Risk: 5Y Outcomes After TAVR or SAVR in Low-Risk Patients with AS

【はな子先生によるプレゼンテーション】

1. 背景（Background）
大動脈弁狭窄症（AS）に対する経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）は、中等度リスクや高リスク患者に対しては有用性が示され、標準治療として定着しつつあります。近年では、低リスク患者に対するTAVRの有用性に関する大規模ランダム化比較試験が行われ、TAVRと外科的大動脈弁置換術（SAVR）の比較が進んでいます。今回のEVOLUT Low Risk試験の5年追跡データは、低リスクのAS患者に対して、TAVRがSAVRと比較して長期的に同等以上の安全性・有効性を示すかを確認するために行われました。

2. 方法（Methods）

対象はSTSスコア3%以下、かつフレイルやハートチーム評価により低リスクと判断された大動脈弁狭窄症患者。
TAVR群とSAVR群にランダムに割り付けられ、どちらの治療群でも血行再建が必要な場合は、TAVR群はPCI、SAVR群はCABGを併用。
主要評価項目は全死亡率と重篤な脳卒中（disabling stroke）で、5年間の追跡結果が今回報告。
患者背景としては平均年齢74歳で、93%が65歳以上。バイカスピッド弁など特殊解剖例は含まれず、解剖学的にTAVR施行が可能な症例のみ登録。
今後10年間の長期追跡を続ける予定。

3. 結果（Results）

TAVR群とSAVR群の間で、全死亡率・重篤な脳卒中の発生率ともに、5年間を通して大きな差は認められなかった。
TAVR群は僅かではあるが、有意ではないもののSAVR群より死亡率が低下する傾向（5年時点で差は2.1%）が示唆された。
再手術などの合併症率、あるいは中等度以上の弁周囲逆流（パラバルブリーク）の発生率も両群でほぼ同等。
TAVR群では、血行動態の優位性（valve hemodynamics）が経時的に示されており、弁口面積なども良好な結果が得られた。

4. 結果の解説（Interpretation）

低リスク患者においても、TAVRは5年間の追跡でSAVRに対して安全性・有効性が維持されることが示唆された。
既存のガイドラインでは65～85歳の患者に対してリスク評価を行い、解剖学的条件や患者希望を考慮した上でTAVRを選択肢とすることが推奨されている。
しかし、65歳未満の若年例やバイカスピッド弁患者の適応に関するエビデンスはまだ乏しく、さらなる研究が必要と考えられる。
今回の5年追跡データは、TAVRの長期成績の信頼性を補強する一方、さらに若年層や複合手術例への適応拡大に向けた研究の重要性が示された。

【3名によるディスカッション】

はな子先生（研修医・1年目）

「皆さん、よろしくお願いします。今回のEVOLUT Low Risk試験では、低リスク患者さんに対してもTAVRが有効だという結果ですが、1)研究の背景として、どうしてここまでTAVRが広がってきたのでしょうか？」

サトシ先生（指導医・15年目）

「はな子先生、いい質問ですね。TAVRはもともと外科手術が困難な重症リスク患者への新たな治療選択肢として登場しました。その後、中リスク患者でも良好な結果が得られ、さらには低リスク患者にまで適応が拡大してきました。大動脈弁狭窄症自体、高齢者に多い病気ですが、侵襲の少ない治療を望む患者さんが増えていることも背景として挙げられますね。」

タケシ教授（循環器教授・モデレーター）

「そうですね。研究の背景としては、高齢化と外科的リスク低減のニーズがあったのに加えて、TAVRの技術が進歩してきたという点も大きいでしょう。では次に、2)研究結果の意義についてもう少し議論を深めましょうか。」

はな子先生

「今回の5年データでは、TAVR群とSAVR群の全死亡や重篤な脳卒中などの主要アウトカムがほぼ同等という結果でした。これは低リスクの患者さんでも外科的手術と同レベルの安全性・有効性が示されたと理解して良いのでしょうか？」

サトシ先生

「はい、その理解で問題ありません。TAVRでは弁周囲逆流やデバイス耐久性が懸念されることもありますが、この5年間のデータでは手術群とほぼ同等でした。血行動態的にもTAVR弁が優れている傾向があり、研究結果の意義としては、“低リスク患者でもTAVRが十分に選択肢となり得る”という点が裏付けられたと言えます。」

タケシ教授

「まさにそうですね。TAVRは侵襲が軽いだけでなく、臨床転帰も良好だということが再確認されたというわけです。次に、3)研究の限界についても忘れずに押さえましょう。」

はな子先生

「研究の限界としては、どんな点が挙げられるでしょうか？たとえば症例選択のバイアスとか、対象患者が限られるとか…」

サトシ先生

「その通りです。今回の研究では、解剖学的にTAVRが可能な患者さんが登録されていて、たとえばバイカスピッド大動脈弁や複合手術（他の弁やCABGを同時に要するようなケース）は含まれていません。それから平均74歳と比較的高齢寄りの集団なので、若年層の結果を直接反映したデータではありません。また、今回の報告は5年での追跡ですが、TAVR弁の耐久性を本当に検証するには10年、15年といったさらに長期的なデータが必要になります。」

タケシ教授

「まさにそこが重要ですね。長期の耐久性や、より若い患者層への適用など、研究の限界は明らかです。では、最後に4)今後の展開について議論を続けましょう。」

はな子先生

「今後の展開としては、どんな方向性が考えられるでしょうか？」

サトシ先生

「まずは若年患者やバイカスピッド弁の患者など、エビデンスの乏しい領域でのランダム化比較試験や長期追跡が必要でしょう。また、TAVRは弁以外の治療を同時に行う必要がある場合は課題が残ります。さらにはより低侵襲な技術開発も進むでしょうし、無症候の中等度ASへの適応拡大なども研究されるかもしれませんね。」

タケシ教授

「そうですね。TAVRがさらに普及していくためには、適応や長期成績におけるデータ蓄積が欠かせません。より若い層への適応問題、複数の弁疾患を持つ患者さんへの対応など、たくさんの課題があります。一方で、今回の5年データは“TAVRの優位性や少なくとも手術と同等の治療成績”を再確認し、今後さらなるエビデンス集積を後押しする結果と言えます。まだ議論はありますか？」

はな子先生

「私としては、低リスク症例でもTAVRがこれだけ実績をあげているなら、ガイドラインにも大きな影響を与えるのではと感じますが、実臨床ではどう受け止めればいいでしょうか？」

サトシ先生

「ガイドラインはすでに65〜85歳で解剖条件が合えばTAVRも十分選択肢という流れになっています。今回の結果は、それをさらに強固にサポートする一方で、65歳未満の患者についてはまだ“データ不足”という点が問題です。実際の臨床では患者さん一人ひとりの背景を踏まえてベストな治療を選ぶことが重要ですね。」

タケシ教授

「お二人とも良いポイントです。では、ここまでの内容をまとめて、議論を締めくくりましょうか。そろそろゴールに到達したように思います。」

【タケシ教授による議論の総括】

「それでは、ここまでの議論をまとめます。

研究の背景
　TAVRは高リスクから中リスクへと適用が拡大してきましたが、さらに低リスク患者への適用可能性を探るために行われたのが今回のEVOLUT Low Risk試験です。低侵襲治療のニーズが高まっていることも大きな背景にあります。
研究結果の意義
　5年間の追跡では、TAVR群とSAVR群で主要アウトカム（全死亡や重篤な脳卒中）に大きな差はなく、TAVRは低リスク患者でも安全かつ有効である可能性が示唆されました。血行動態の面でもTAVRが優れる傾向があり、今後の臨床現場における重要な治療選択肢となり得る点が意義深いと言えます。
研究の限界
　登録患者がバイカスピッド弁や複合手術例を含まないこと、若年層が少ないこと、さらに5年間という追跡期間がTAVR弁の長期耐久性を十分に評価するにはやや短いといった点が挙げられます。したがって、この結果をすべての低リスクAS症例に無条件に当てはめるには注意が必要です。
今後の展開
　さらなる長期データの蓄積や、若年患者・バイカスピッド弁に対する検討、複数弁疾患や合併症を持つ症例への適応など、多くの課題が残されています。それらの領域で無症候や中等度ASへの早期介入の議論も含め、TAVRの応用範囲と妥当性を検証する研究が期待されます。

以上の点を総合すれば、“低リスクAS患者においてもTAVRは有力な治療オプション”であることがより明確になったと言えます。しかし一方で、さらに若い患者や特殊な病態への適用は未だエビデンス不足であり、今後の研究が待たれる段階です。今回の結論としては、『5年時点での成績は良好であり、今後さらなる長期データがTAVR普及を後押しするだろう』ということで議論を収束したいと思います。お疲れさまでした。」

The Phase 3 REVERSE-IT Trial

もちろんです！では、まずはプレゼンテーション形式で、はな子先生が「背景」「方法」「結果」「結果の解説」を発表し、その後に3人の会話形式でディスカッションに移ります。

🎤【プレゼンテーション by 研修医・はな子先生】

皆さん、こんにちは。今日は**ACC 2025で発表された「REVERSE-IT試験」**についてご紹介します。

1. 背景

抗血小板薬チカグレロル（ticagrelor）は、急性冠症候群やステント治療後などで広く使われている薬です。ただし、出血リスクが常につきまといます。
チカグレロルは可逆的にP2Y12受容体に結合しますが、血小板輸血ではその作用が打ち消されにくく、緊急手術や重大な出血時に困ることがありました。
今回のREVERSE-IT試験では、このチカグレロルの作用を**中和（リバース）する抗体「ベントライマブ（bentracimab）」**が使えるかを評価しました。

2. 方法

REVERSE-IT試験は第3相臨床試験です。
対象は、チカグレロル内服中に緊急手術を要する患者または重篤な出血を起こした患者。
これらの患者に静脈投与でベントライマブを投与し、血小板機能の回復や止血効果を評価しました。
血小板機能はラボ検査で、止血効果は独立した評価者によって判定されました。

3. 結果

血小板機能の回復はほぼ全例で確認されました。
緊急手術群では100％が有効な止血を達成。
出血群では83％が有効な止血を達成。
頭蓋内出血患者も20例中16例（80％）で止血が得られました。

4. 結果の解釈

第1相試験で健康成人における血小板機能の迅速な回復が示されていましたが、今回は実際の臨床現場における患者での有効性が確認されました。
まだ解析中のデータもあり、今後さらなる発表が期待されます。
ベントライマブは現在試験段階の薬剤ですが、FDAやEMAの承認が得られれば臨床現場で使えるようになる可能性があります。

🗣️【ディスカッション】

👩‍⚕️ はな子先生（研修医・1年目）
「サトシ先生、血小板機能が“ほぼ全例で回復”ってすごいと思ったんですけど、実際のところ、どうやってそれを測ってるんですか？あと、止血って誰がどう判断するんでしょう？」

👨‍⚕️ サトシ先生（指導医・15年目）
「いい質問やね、はな子先生。
血小板機能の評価には一般的に血小板凝集能テストや**P2Y12受容体機能検査（例：VerifyNow）**を使うことが多いんや。今回もその手法で“回復”を確認してると思うよ。
止血の有無については、**独立した第三者（blinded adjudicator）**が手術中や出血時の臨床的評価を元に“有効”かどうかを判断してる。つまり、主観を避けるためにちゃんと外部の専門家が判定してるってことやね。」

👩‍⚕️ はな子先生
「なるほど〜。でも…100％って逆に怪しくないですか？手術で100％止血ってちょっと出来すぎてません？」

👨‍⚕️ サトシ先生
「確かに、完璧な数字は逆に疑いたくなるよな。でも今回は**“止血が必要な手術を成功させたか”という基準で判断してるから、“血が一滴も出なかった”って意味じゃないと思う。
それに出血群では83％**でしょ？これは逆にリアルな数字にも見える。」

🧓 タケシ教授（循環器教授・モデレーター）
「お二人とも良い観点ですね。では、この研究を評価する上で4つの観点にそってまとめつつ議論を深めましょうか。

1) 研究の背景について

チカグレロルは強力だが、可逆的なために従来の方法ではリバースが難しい。
➡️ ベントライマブの開発は臨床ニーズに合致した挑戦だったと言えますね。

2) 研究結果の意義

サトシ先生が言った通り、緊急手術での100％止血成功は印象的。
出血患者でも83％。
つまり、ベントライマブは実臨床でもチカグレロルの“解毒薬”として使える可能性が高い。

👩‍⚕️ はな子先生
「でも教授、健康成人の第1相と比べて、今回の第3相の方がより意味がありますよね？」

🧓 タケシ教授
「その通り。本当に“病気のある人”で効いたかが確認された、という点で非常に大きな前進です。」

3) 研究の限界

対象数がまだ少ない（特に出血群）
長期的な副作用は未評価
有効性の評価にやや“臨床的主観”が入る可能性も

👨‍⚕️ サトシ先生
「教授、あと“プラセボ対照がない”のも限界ですよね。非盲検だし、バイアスはどうしても入り得ます。」

🧓 タケシ教授
「うむ、そこはPhase 3の設計上の制約ですね。でも倫理的には“解毒薬なし”で出血患者を放置はできませんから、現実的な選択だったとも言えるでしょう。」

4) 今後の展開

承認審査（FDA・EMA）通過次第で使用可能に
Phase 2データの公開
リアルワールドデータの蓄積
価格や保険適用、実臨床への導入評価がカギ

👩‍⚕️ はな子先生
「チカグレロルがこれからもっと使われるなら、こういう逆転薬ってホントに助かりますよね…！」

🧓 タケシ教授（まとめ）
「はい、それでは議論をまとめます。

✅【議論のまとめ by タケシ教授】

REVERSE-IT試験は、チカグレロルの出血・手術リスクに対応する“リバーサル戦略”を確立した。
ベントライマブは血小板機能を迅速に回復し、止血効果も高かった。
限界はあるものの、倫理的配慮の中で妥当な設計であり、今後の承認と実装が期待される。
チカグレロルが今後も広がる中で、この研究は非常に臨床的意義が高いと結論づけられます。

SMART-CHOICE 3: Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy in High-Risk PCI Patients

＜プレゼンテーション＞

はな子先生（研修医1年目）
「それでは発表を始めます。
今回ご紹介するのは“ACC 25: SMART-CHOICE 3: Clopidogrel vs Aspirin Monotherapy in High-Risk PCI Patients”という研究です。

まず背景ですが、PCI後の抗血小板療法として、通常はDAPT（デュアル抗血小板療法）を一定期間行ったのち、アスピリンを継続するのが一般的とされています。しかし近年、アスピリンのエビデンスが古く、特に出血リスクや他の有効な薬剤との比較が十分になされていないという指摘があります。そのため、HOST-EXAMなどの試験で、PCI後の単剤抗血小板療法としてクロピドグレルの有用性が示唆されました。ただし、大規模かつ厳密なエンドポイントを設定した試験がさらに必要とされていました。

そこで方法として、韓国の26施設で、高リスク（過去の心筋梗塞、糖尿病の既往、あるいは複雑PCI）の患者さんを対象に、DAPTを標準期間施行した後、単剤療法としてアスピリンを継続する群とクロピドグレルを継続する群にランダムに割り付けました。合計5,506名が登録され、追跡期間は平均2.3年でした。主要評価項目は心血管死・心筋梗塞・脳卒中の複合エンドポイントです。

結果として、アスピリン群の主要複合エンドポイント発生率は6.6％、クロピドグレル群では4.4％で統計学的に有意差がありました。特に、クロピドグレル群では心筋梗塞の発生が少ないという結果でした。また、出血リスクに大きな有意差はありませんでしたが、上部消化管出血などの消化器系イベントもクロピドグレル群のほうが少ないという傾向が見られました。

以上より、結果の解説として、高リスクPCI症例においては標準DAPT期間終了後、アスピリンよりもクロピドグレルの単剤継続療法のほうが有用である可能性が示唆されます。ただし、本研究の限界としては、韓国の患者を対象にしているため、他の人種・地域へ直ちに一般化できるわけではない点が挙げられます。今後は欧米を含めた多施設共同試験や、さまざまなリスク層の患者を対象にした検討が期待されます。」

＜ディスカッション（会話形式）＞

はな子先生（研修医1年目）
「この研究によると、DAPT終了後にはアスピリンよりクロピドグレル単剤のほうが良さそうだということですが、実臨床でもすぐにアスピリンからクロピドグレルへ切り替えるべきなんでしょうか？まだアスピリンがスタンダードだと思っていたのですが…。」

サトシ先生（指導医・15年目）
「はな子先生、いい質問ですね。まずは4つのポイントを整理しつつお話ししましょう。

研究の背景:
- そもそもPCI後の長期維持療法としてはアスピリンを使うというのが“伝統的な”方針だった。でもアスピリンの有効性のエビデンスは古く、近年はアスピリンによる出血リスクや胃腸障害が問題視されるようになってきた。そこで、より出血が少なく、効果もあるクロピドグレルを使う動きが出てきたわけだね。
研究結果の意義:
- SMART-CHOICE 3では、高リスクのPCI患者さんにおいて、DAPT終了後はアスピリン単剤よりクロピドグレル単剤が主要複合エンドポイントを減らすことが示された。特に心筋梗塞の発症率を低下させた点は臨床的にも大きいと思う。出血に関しては有意差が無かったとされているけど、上部消化管イベントが少なかったのは、臨床現場では大きなメリットを感じるよね。
研究の限界:
- 韓国の施設のみで行われた試験ということで、人種的特性や食生活、生活習慣などの違いがあるかもしれない。例えばCYP2C19の遺伝子多型などで、クロピドグレルの効果が異なるという話もあるから、欧米や日本の他の地域でも同様に効果が得られるかどうかは慎重に見る必要があるね。
- さらに追跡期間は平均2.3年だから、もっと長期のスパン、例えば5年10年という視点で見た場合の有効性や安全性がどうなのかは、追加データが必要だと思うよ。
今後の展開:
- 欧米など他地域で大規模なランダム化試験を行い、同様の結果が再現されるかを確認する必要がある。そして、患者さんのリスク層や遺伝子多型ごとに最適な抗血小板薬を選ぶ“個別化治療”につなげられるかどうか、今後の大きなテーマになりそうだね。

臨床現場でどうするかは、やっぱり個々の患者さんのリスクによって変わると思う。大きな流れとしては、いずれガイドラインでもクロピドグレルを第一選択にする方向が進むかもしれないけど、現時点では特に高リスク患者さんが対象になりやすい、という理解でいいと思うよ。」

はな子先生（研修医1年目）
「なるほど。じゃあ、たとえば糖尿病の患者さんや、過去に心筋梗塞を起こした患者さんなんかは、アスピリンよりクロピドグレルのほうがいい可能性がある…という理解で良いでしょうか？でも、アスピリンのほうが副作用や注意点がわかりやすいという面もあって、慣れもありますよね。さらに、クロピドグレルはCYP2C19による個人差があると聞いたことがありますが、そのあたりはどう考えればいいのでしょうか？」

サトシ先生（指導医・15年目）
「そこがまさに今後の検討課題なんだ。たしかにCYP2C19の遺伝子変異で、クロピドグレルの効果が減弱する“Poor metabolizer”が一定割合で存在する。ただ、今回のSMART-CHOICE 3では韓国人を対象にしているにもかかわらず、全体的にクロピドグレルの方が有利な結果が出た。
もちろん一部のサブ解析では、CYP2C19の影響を評価しているかもしれないけど、まだ公表データが十分でない可能性もある。実際の臨床では、例えば遺伝子検査の結果や出血リスク、既往歴を総合的に勘案して、どの患者さんにクロピドグレルを使うかを判断していくのが現実的だと思うよ。」

はな子先生（研修医1年目）
「勉強になります！研究としてはとても興味深いし、かなり大規模ですよね。今後のガイドラインの改訂や、欧米からのデータが出るのを待って、私たちも臨床現場に取り入れていくという流れが想定されるんですね。」

タケシ教授（循環器教授・モデレーター）
「お二人のやりとりは大変重要だね。まだもう少し議論を深めて、最終的な結論に近づけましょう。

研究の背景は確認できました。
意義としては、クロピドグレル単剤の有効性が強く示唆された。
限界は韓国中心のデータであることやCYP2C19の個体差の問題がありそうだ。
今後の展開も、欧米や他国での追加試験・長期追跡が必要という点で一致しているね。

はな子先生、何か他に疑問はあるかな？」

はな子先生（研修医1年目）
「そうですね。実際に私が当直などで初期対応をするときには、ガイドラインで“アスピリンを使いましょう”というのを守る形が多いのですが、もし患者さんが『ネットでこういう研究を見たので、アスピリンよりクロピドグレルがいいんじゃないか』と言ってきた場合、どうお答えするのがよいのでしょう？」

サトシ先生（指導医・15年目）
「今はまだ“どんな患者さんにも一律にクロピドグレルが第一選択”というレベルではない、ということをきちんと伝える必要があると思う。今回の研究は、あくまでも高リスク患者さんを対象とした結果であり、また韓国のデータであること、そしてガイドライン全体がまだ正式に書き換わっているわけではない。
一方で、研究結果は非常に有力だから、医師の判断や患者さんのリスクプロファイルによっては、クロピドグレルに切り替えるのも選択肢になる、という説明になるだろうね。」

はな子先生（研修医1年目）
「分かりました。今後の大きな方向としては、個々の患者さんのリスクや遺伝子特性などに基づいて、よりベターな抗血小板薬を選んでいく時代になりそうですね。」

タケシ教授（循環器教授・モデレーター）
「よろしい。議論がまとまってきたようだ。では、ここで私のほうでこれまでの議論をまとめて結論としましょう。

研究の背景:
- PCI後の長期抗血小板療法として、従来はアスピリンが使われるのが一般的だが、近年そのエビデンスの古さや出血リスクの懸念から、クロピドグレル単剤の有用性が検証され始めている。
研究結果の意義:
- SMART-CHOICE 3は高リスクPCI患者を対象にした大規模RCTで、DAPT終了後の単剤療法としてクロピドグレルを用いたほうが、アスピリンよりも心筋梗塞を含む主要有害心血管イベント発生率が低下する結果が得られた。出血リスクにも大きな差はなく、上部消化管障害の点でもクロピドグレルは有利な可能性が示唆された。
研究の限界:
- 韓国人を中心とした集団での試験であり、人種差・遺伝子差・生活習慣の違いが欧米や他の地域で同様に当てはまるかは不明。
- CYP2C19の遺伝的多型の影響やさらに長期の視点での安全性など、追加検証が必要。
今後の展開:
- 欧米を含む多地域の試験結果や、遺伝子検査の導入による個別化治療の方向性が重要。ガイドラインの改訂や臨床現場での実装に向けて、さらに検証を積み重ねることが期待される。

結論として、高リスクPCI患者においてはアスピリン単剤に比べ、クロピドグレル単剤の有用性が示唆される非常に興味深い試験結果と言える。ただし、現時点では研究の限界を踏まえつつ、個々の患者の特性やガイドライン、医師の判断に基づいて適切な抗血小板療法を選択する必要がある。
これで議論を終了としましょう。お疲れさまでした。」

FRESH-UP: Liberal Intake Vs Fluid Restriction in Chronic HF

＜はな子先生によるプレゼンテーション＞

研究の背景

本研究「FRESH-UP試験」は慢性心不全患者における“水分制限（1日1500mL程度）”と“自由な水分摂取（リベラルな飲水）」のどちらが患者のQOL（生活の質）に影響するのかを調べたランダム化比較試験です。従来、心不全では「水分をとりすぎると体液貯留により症状が悪化する」という考えから水分制限が推奨される傾向がありました。しかし実際のところ、水分制限を明確に支持するエビデンスは乏しく、また患者さんからは「喉が渇くことが辛い」「水分量を逐一記録するのが負担」などの声も聞かれていました。本試験は、こうした臨床上の疑問に答えるために行われたものです。

方法

対象: 心不全（HFrEF・HFmrEF・HFpEFいずれも含む）で、GFRが30mL/分/1.73m²以上、血清Naが130mEq/L以上の患者
介入: 2群にランダム化
1. 水分制限群: 1日約1500mLに水分摂取を制限するよう指導
2. リベラル摂取群: 特に制限を設けず、本人が喉の渇きに応じて飲みたいだけ水分をとる
主要評価項目: 3か月後の心不全患者用生活の質指標（KCCQ）
副次評価項目: 喉の渇きの程度（Thirst Distress Scale）、利尿薬の使用量、体重、NT-proBNP、入院率や死亡率などの安全性指標
追跡期間: 介入期間3か月＋介入終了後の安全性評価3か月の合計6か月間

結果

主要評価項目であるKCCQスコアの改善度は、リベラル摂取群がわずかに高かったものの統計学的有意差には至りませんでした（p=0.056 前後）。
副次的には、水分制限群の方が“喉の渇きを感じる度合い”が高い結果となり、生活の負担が増している傾向が示唆されました。
体重増加、NT-proBNP上昇、利尿薬の増量、腎機能悪化、入院率・死亡率の増加といった安全性上の問題は、リベラル摂取群でも特に増加せず、大きな有害事象の差は認められませんでした。

結果の解説

今回の試験では、慢性心不全患者に対して厳格な水分制限を課しても、QOLの向上という観点からは優位性を示せませんでした。むしろ自由摂取群の方が喉の渇きを感じる頻度が少なく、生活面の負担がやや軽い可能性が示唆されています。また、安全性の面でも重篤な有害事象の増加はみられず、「慢性心不全患者に一律の水分制限は必須とはいえない」という結論を得ることができます。ただし、対象は低ナトリウム血症や重度の腎不全を除外しているため、そういった患者には慎重な判断が必要です。

＜3名による会話形式のディスカッション＞

【はな子先生（研修医1年目）】

「それでは私がこのFRESH-UP試験のポイントを発表させていただきましたが、私自身すごく興味深い結果だと感じています。実地臨床では“心不全＝水分制限”と教わっていたので、QOLや安全性から見ると必ずしも制限しなくてもいいという結果は驚きでした。まずは、サトシ先生にお伺いしたいのですが、1)研究の背景として“なぜ従来から水分制限が行われてきたのに、今回のようなエビデンス不足が存在していたのでしょうか？”」

【サトシ先生（指導医15年目）】

「はな子先生、興味深い質問ですね。従来の常識としては、“水分を摂りすぎると循環血液量が増えて、心不全が悪化する”と考えられてきました。ただ、慢性的にどうなのかという点に関しては、実は大規模なランダム化比較試験によるデータが乏しかったんです。いわば“経験則”や“生理学的推測”に基づく指導がずっと続いてきた、という背景があります。そこを今回、しっかりとRCTで検証したのが新しいところですね。」

【はな子先生】

「なるほど。実は私も患者さんに水分制限を指示したとき、“本当に制限の根拠はあるの？”と質問されたことがありました。2)研究結果の意義としては、今回の試験は実際の制限量と自由摂取群で大きな安全性の差はなかった、QOL面ではむしろ自由摂取の方が優位性がありそうだ、というのがポイントなんですね。サトシ先生はどのように受け止めていますか？」

【サトシ先生】

「そうですね。この研究結果の意義としては、“従来の固定観念を見直す必要がある”ということに尽きます。患者さんが水分摂取を自由にできるという選択肢も、症状や安全性に大きな悪影響を及ぼさない可能性が示された点が非常に大きい。QOL向上という観点からも、そこは一つ重要な示唆と言えます。」

【はな子先生】

「ただし、3)研究の限界もいろいろあるはずですよね。例えば、GFR<30 mL/分/1.73m²の患者さんや低Na血症の患者さんは除外されていましたし、重症の患者さんは参加していないですよね。こういう患者さんにはどう考えたらいいのでしょうか？」

【サトシ先生】

「そこは非常に大事なポイントです。重度の腎不全や低Na血症の患者さんでは、やはり水分コントロールは慎重に行う必要があります。この試験の結果は、そういった患者層にそのまま適用できるわけではありません。研究の限界という点では、“対象患者の範囲が限定されている”ということ、そして“水分摂取をどこまで正確に守れたか”というアドヒアランスの問題もあります。いずれも解釈の際には注意が必要でしょう。」

【はな子先生】

「4)今後の展開としては、臨床現場でどのように水分指導を行うのが良いのでしょうか？完全にフリーにするのか、ある程度の上限は設けるのか…。この研究の示唆を踏まえて、患者さんにどう指導していくべきか悩ましいところです。」

【サトシ先生】

「そうですね。一律で『必ず1.5 L/日以下に制限』と言うのではなく、患者さんの病状（Na値、腎機能、うっ血症状など）やQOLを総合的に考慮することが大切になると思います。今回の結果を踏まえて、ある程度リベラルに飲んでも急性増悪や重大な合併症が増えないのであれば、患者さんの“喉の渇き”や“生活の快適さ”も尊重しやすくなると言えそうです。今後は重症例や除外された患者層に対しても同様の検証が必要だと思いますね。」

【タケシ教授（循環器科教授、モデレーター）】

「お二人とも、いい議論ですね。まだ私は少し確認したいことがあります。はな子先生、今の話を聞いて他に疑問はありませんか？」

【はな子先生】

「水分制限について患者さんに指示する際、実際には“むくみが出たら制限しましょう”とか“喉が渇いたら飲んでも構いませんが、その後の体重や浮腫をチェックしましょう”みたいなフレーズでざっくり説明していたんですよね。今回の研究結果を活かすには、もう少し根拠づけを説明しやすくなると感じました。やはり患者さんにも、“ただ水分制限を押しつけるのではなく、安全性は担保されている可能性が高いが、個々の症状に合わせて調整していく”という方針をしっかり伝えるべきでしょうか。」

【サトシ先生】

「ええ、そのとおりだと思います。一人ひとりの患者さんのニーズに合わせた指導が重要です。その点で、この試験は医療従事者と患者さんのコミュニケーションをより豊かにしてくれるエビデンスになるでしょう。」

【タケシ教授】

「それでは、ここまでの議論を踏まえて、まとめに入りましょう。ゴールは“議論の内容を明快にし、結論に到達すること”でしたね。私から議論を総括します。

1)研究の背景:
もともと心不全患者には水分制限が慣例的に指示されてきたが、厳密なエビデンスに基づく推奨ではなかった。FRESH-UP試験は、この水分制限の有用性をRCTで検証した初めての大規模研究の一つ。

2)研究結果の意義:
リベラルな水分摂取でも重篤な増悪や安全性上の問題は増えず、むしろQOL向上（喉の渇きが少ない）につながる可能性が示された。これまでの固定観念を見直すきっかけとなる重要な示唆である。

3)研究の限界:
重症の腎障害患者や低Na血症の患者は除外されており、この結果を全ての心不全患者に一律に適用するのは難しい。また、実際の摂取量報告の正確性（アドヒアランス）にも留意する必要がある。

4)今後の展開:
今回の結果を踏まえて、より柔軟な水分摂取指導が可能になるかもしれない。一方、今回除外された重症例などでの検証や、各患者の病態を見極めた上での個別化された水分制限の在り方を探求することが課題となるだろう。

最終的には、患者さんごとの状況や症状を踏まえて、水分制限を一律に強制するのではなく、リベラルな指示も“選択肢”として検討しうるというのが、この研究の重要な結論です。以上で、今回のディスカッションをまとめます。ありがとうございました。」

Reduced Vs Full Dose Apixaban for Cancer-Associated Thrombosis

【はな子先生プレゼンテーション】

こんにちは、研修医1年目のはな子です。今回ご紹介する研究は、「がん関連血栓症（CAT）に対するアピキサバンの減量投与（2.5mg×2/日）と通常量投与（5mg×2/日）の有効性と安全性を比較した無作為化比較試験」です。タイトルは “ACC 25 Late-Breaking Discussion: Reduced Vs Full Dose Apixaban for Cancer-Associated Thrombosis” となっています。

1) 研究の背景

近年、抗がん治療の進歩により、がん患者さんの予後は改善し、がんは「急性期の疾患」から「慢性疾患」として長期的に管理されるケースが増えています。とりわけ、がん関連血栓症（がんを背景に生じる静脈血栓塞栓症：VTE）は、以前であれば6か月ほど経てば生存率が低く、治療継続の機会も限られていました。しかし現在は長期生存する方が増えており、初回のVTE発症後6か月経っても抗がん治療が続いている患者さんが多く存在します。そこで「6か月以降も抗凝固療法は必要だが、通常用量を継続すべきか減量すべきか」が明確でなかったため、本研究が実施されました。

2) 研究の方法

対象: がん関連血栓症（VTE）を発症し、初回治療から6か月を経過し、なお活動性のがんを有する成人患者。
介入:
- 通常量群: アピキサバン 5mg を1日2回投与
- 減量群: アピキサバン 2.5mg を1日2回投与
デザイン:
- 無作為化、二重盲検試験 (非劣性デザイン + 階層化解析)
- 追跡期間12か月
主要評価項目(一次エンドポイント): 症候性または画像検出された再発VTE（肺塞栓症、深部静脈血栓症）およびVTE関連死の複合
副次評価項目(二次エンドポイント): 臨床的に重大な出血（major bleeding と clinically relevant non-major bleeding を合わせた複合）など

本試験では、まず減量群の非劣性（再発VTEが増えないこと）を検証し、そのうえで安全性（出血リスク）の優越性を検証する、という階層的な解析手法が用いられました。

3) 研究結果

再発VTEの発生率（一次エンドポイント）
減量群 2.1% vs 通常量群 2.8% （12か月累積発症率）
→ 減量群は通常量群に対して非劣性が証明されました（HRは約0.76）。
出血リスク（副次エンドポイント）
臨床的に重大な出血の発生率は、減量群が通常量群より有意に低く、相対リスク約25%の減少が示されました。
全死亡率
有意差なし（ただし、がん患者としては12か月で見ても死亡率は比較的低かった）。

4) 結果の解説

この研究では、がん関連血栓症で6か月以降の抗凝固治療を続ける患者さんにおいて、アピキサバンの減量（2.5mg×2/日）でも再発VTEを十分に抑制できることが示されました。さらに、出血リスクも通常量より低いという結果は臨床的に大変意義深く、治療の選択肢を拡げる可能性があります。今後は、この結果がガイドラインに反映されるか、あるいはどのような患者特性で特に有効・安全か、さらなる検討が期待されます。

【3名によるディスカッション】