毎年3月に日本循環器学会が開催されますが、それに合わせて循環器ガイドラインがアップデートされます。「肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症・肺高血圧症に関するガイドライン」の最新版も発表されました。今回のガイドラインでは、これまで別々だった3つの病気（肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症・肺高血圧症）をひとつにまとめて、診断から治療、予防まで一貫して最新の知見が反映されています。
クリニックでは、特に「深部静脈血栓症（DVT）」の患者さんを診ることが多いため、今回はその中でもDVTに絞って、ガイドラインの内容をわかりやすくご紹介します。足のむくみや違和感を感じたとき、「これってただの疲れ？」と思わず、正しい知識を持って対応できるようにしておきましょう。
深部静脈血栓症ってなに？
足の深い部分にある静脈に血のかたまり「血栓」ができる病気です。特に太ももやふくらはぎの静脈でよく起こります。
この血栓がはがれて肺に流れてしまうと「肺血栓塞栓症（PE）」となり、命に関わることもあるため、早期発見・早期治療がとても大切です。
こんな症状に要注意！
深部静脈血栓症の初期症状には、以下のようなものがあります。
- 片方の足が急にむくんできた
- ふくらはぎがパンパンに張って痛い
- 押すと痛みがある（特にふくらはぎの後ろ側）
- 足が赤くなって熱っぽい
左右差がはっきりしている場合、また痛みが強い場合は、血栓による血流の障害が起きている可能性があります。
放置すると血栓が大きくなり、肺に飛んでしまう恐れがあるため、「足が腫れておかしい」と思ったら、すぐに医療機関を受診しましょう。
新しいガイドラインの主なポイント（DVT編）
1. 治療の主流はDOACに
以前は「ワルファリン」という自分で飲む薬がよく使われていましたが、最近は「DOAC（直接作用型経口抗凝固薬）」という新しいタイプの薬が主流です。
このお薬は、食事の制限が少なく、定期的な採血検査も不要なため、患者さんの負担が軽くなりました。
飲むだけで治療が完結するタイプもあり、入院せずに外来で治療が進めやすくなっています。
2. 障害のないつま先部の血栓は「要治療なし」も
あしふくらはぎなどの「遠位DVT（えんいDVT）」は、すべてに治療が必要とは限らないことが明確になりました。
症状が軽く、別のリスクがなければ、「続けて経過をみる」という方針も可能です。
3. 再発を防ぐために、治療期間も個別に
血栓症は一度よくなっても、また再発する可能性があります。
原因が手術など一時的なものであれば治療は3か月で終了しますが、原因が特定できない場合や、がんがある場合などは「無期限で続ける」という方針も。
「もう治ったから飲まなくて大丈夫」と思わず、医師と相談しながら治療継続を決めましょう。
4. COVID-19も血栓症の原因に
最近の研究で、重症の方のCOVID-19は血がかたまりやすく、血栓症の原因になりうることがわかってきました。
そのため、入院中などの場面では「血栓症を防ぐための抗凝固薬を使う」という指針も出されています。
5. 肺塞栓症も外来治療が可能に？
今回のガイドラインでは、深部静脈血栓症から血栓が肺に飛んでしまった「肺塞栓症（PE）」についても言及されています。
以前はPEと診断されると必ず入院が必要とされていましたが、血圧が安定していて、心臓への負担が少ない「低リスクの患者さん」であれば、専門医の判断のもとで外来治療が可能なケースもあるとされています。
ただし、すべての方に当てはまるわけではありませんので受診のうえご相談ください。
日常でできる予防も大切
- 長時間同じ姿勢を避ける（デスクワークや飛行機・車での移動中は1時間ごとに足を動かしましょう）
- 水分をしっかりとる（脱水も血が固まりやすくなります）
- 足のマッサージやストレッチを日常的に行う
- 弾性ストッキングの着用（むくみやすい方は医師に相談）
最後に
血栓症は、早期の発見や正しい治療で大きく経過を変えられる病気です。「片足だけ急にむくんだ」「足が重くて痛い」などの症状があるときには、自己判断せずに早めにご相談ください。
当院でも、血栓症の診断・治療に力を入れています。少しでも気になることがあれば、お気軽にご相談ください。
最後に少し専門的になりますがDeep Researchで深掘りした内容をスライドにまとめました。
2025年版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症・肺高血圧症ガイドライン概要
日本循環器学会ガイドライン
～深部静脈血栓症（DVT）を中心に～
2025年
ガイドライン改訂の背景と概要
【主要改訂ポイント】 3つのガイドラインを統合し全面改訂
- 従来別々だった3ガイドラインを統合
- 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症（VTE）の診断治療予防ガイドライン
- 肺高血圧症治療ガイドライン
- 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）治療ガイドライン
- 近年のエビデンス進歩を反映
- DOAC（直接経口抗凝固薬）の登場による治療法革新
- 未誘発VTEやがん関連VTEの管理に関する新知見
- COVID-19パンデミックの血栓症リスクへの影響
- 推奨クラス・エビデンスレベルの整理
- 国際基準に準拠した推奨度とエビデンス評価
- 最新の臨床試験結果を組み込んだ実践的指針
深部静脈血栓症（DVT）の定義と病態
定義： 四肢の深部静脈（主に下肢の深部静脈）に血栓が形成される疾患
病態的特徴
- 深部静脈内に血栓が生じ血流障害
- 表在性静脈炎と区別される
- 下肢に圧痛や腫脹を起こす
- 重症では有痛性白股腫・有痛性青股腫を呈することも
phlegmasia alba/cerulea dolens
分類
- 近位型（中枢型）DVT
- 膝窩静脈より中枢側（膝上）
- PTE進展リスクが高い
- 遠位型（末梢型）DVT
- 膝窩静脈より末梢側（膝下）
- 自然消失することも多い
DVTの血栓は肺動脈へ流れ込むと肺血栓塞栓症（PE）を引き起こすため、DVTとPEを総称して静脈血栓塞栓症（VTE）と呼び、一連の疾患として管理する
疫学（発生率・頻度）
- 発症頻度
- 欧米：年間約100万人あたり500件前後
- 日本：欧米より低いが増加傾向
- 年齢・性別
- 平均年齢：60～70歳代（発症ピークは80歳代）
- 性差：日本では女性患者の割合がやや高い（約61%）
- 妊娠・経口避妊薬など女性特有のリスク要因も関与
- 発生部位
- 大半（約98%）が下肢の静脈、上肢はまれ
- 左側に多い（左下肢49%、右下肢33%、両側18%）
May-Thurner症候群（左総腸骨静脈が右総腸骨動脈と脊椎に圧迫される解剖学的背景）
- 近位型と遠位型の割合はほぼ半々
- 転帰
- DVTで入院した症例の院内死亡率は概ね2%程度
- 適切な治療により致死的経過は比較的少ない
- 肺塞栓症を合併すると重篤化リスクあり
静脈血栓症の危険因子
Virchowの3要素： ①血流停滞、②血管壁障害、③凝固亢進状態
| 分類 | 危険因子 | 再発リスク |
|---|---|---|
| 一過性の誘因 （可逆的リスク） |
|
低い （原因除去後） |
| 持続的なリスク因子 |
|
中～高 |
| その他の要因 |
|
要因による |
悪性腫瘍（がん）は重要な危険因子 – VTE初発時に明らかな誘因がない場合でも約5～10%で潜在的ながんが発見される
COVID-19と静脈血栓塞栓症
【主要改訂ポイント】 COVID-19関連項目の新設
COVID-19とVTEの関連
- COVID-19感染は血液の凝固異常やDICを引き起こしうる
- 重症患者でVTE合併率が高い
- 中国や欧州のICU症例：予防的抗凝固なしで20～30%前後にVTE発症
- 日本の全国調査：入院COVID-19患者のVTE発症は約0.6%と低率だが、人工呼吸管理症例に集中
ガイドライン推奨
推奨事項
- COVID-19患者管理時には血栓症リスクに注意を払うこと（クラスI推奨）
- 中等症II（酸素投与が必要）や重症（ICU管理）では血栓予防目的での抗凝固療法を考慮すべき
実際の予防策
- 入院COVID-19患者には原則として低用量ヘパリン等によるVTE予防
- 重症例では治療量に近い抗凝固投与も検討（エビデンスB～C）
DVTの症状・診断
臨床症状と身体所見
- 典型症状：
- 患肢の腫脹
- 疼痛
- 熱感
- 発赤
- Homan徴候：ふくらはぎを握ると痛む（感度・特異度は高くない）
- 近位DVT：大腿全体が腫れて強い張り感や疼痛
- 遠位DVT：症状が軽微か無症状の場合も
- PEを合併：息切れ、胸痛、頻脈、低酸素血症など
検査と診断アプローチ
- D-ダイマー検査
- 陰性の場合DVTをほぼ除外可能（陰性的中率高い）
- 陽性でも特異的ではない（高齢者や術後などでも上昇）
- 臨床的確率評価：Wellsスコア（DVT版）
- がんの有無、麻痺・最近の長期安静、局所の圧痛、下肢の腫脹など
- ≥3点は高リスク、1～2点中等度、0点低リスク
- 画像診断
- 下肢静脈エコー（第一選択）
- 造影CT、下肢静脈造影
診断フローチャート
- 臨床的疑いが低～中等度：まずD-ダイマー検査、陰性ならDVT除外、陽性なら画像検査
- 臨床的に高リスク：D-ダイマーを待たず画像検査（主にエコー）
- 血栓性素因の検査：若年発症、原因不明再発例、非典型部位の場合に検討
DVTの治療
急性期の一般治療方針
- 主目的：血栓の進展と肺塞栓への進行を防ぐこと、症状の緩和
- 基本治療：抗凝固療法の迅速な開始
【主要改訂ポイント】 DOACを中心とした抗凝固療法の確立
- 従来：低分子量ヘパリン（LMWH）または未分画ヘパリン（UFH）で開始、経口抗凝固薬へ切り替え
- 現在：DOAC（直接経口抗凝固薬）が第一選択で初期から単剤投与も可能
- リバーロキサバン、アピキサバン：初期から単剤投与（開始直後負荷用量あり）
- エドキサバン、ダビガトラン：5～10日間のヘパリン先行後に切り替え
- 入院せず外来で治療することも増加（入院期間短縮に貢献）
- 強度・期間：初期は治療用量で少なくとも3か月間継続
- 安静度：抗凝固療法開始後は可能な範囲で早期離床
近位型DVTと遠位型DVTの治療戦略
近位型DVT（膝窩静脈より中枢側）
- 肺塞栓症リスクが高い
- 原則として全例で抗凝固療法
遠位型DVT（膝窩静脈より末梢側）
【主要改訂ポイント】 遠位型DVTには画一的抗凝固は行わない方針
- 自然消失する例も多い（近位進展は3～3.7%と低率）
- まず圧迫療法など保存的に経過を観察（クラスI, エビデンスC）
- 1～2週間後エコー再検で近位への進展がないかフォロー
- 症状強い場合やリスク因子ある場合には抗凝固療法を検討
- 抗凝固療法を行う場合でも治療期間は3か月まで
DVT治療の特殊状況
血栓溶解療法・カテーテル治療・外科治療
- 通常のDVTでは抗凝固のみで十分
- 以下の場合に積極的血栓除去を検討:
- 血栓量が多く虚血が懸念される場合
- 症状が極めて重篤な場合（有痛性青股腫など）
- 選択肢:
- カテーテルによる血栓溶解療法（CDT）
- 経皮的機械的血栓除去術
- 外科的血栓摘除術
- 「一般的なDVT症例に対して予後改善の明確なエビデンスなし」
下大静脈フィルター（IVCフィルター）
- 血栓が肺へ到達するのを物理的に防ぐが、VTE患者の生命予後自体は改善しない
- 適応は限定的:
- 抗凝固療法が禁忌/不可能な場合（絶対適応）
- 抗凝固中にも再発PEを起こす場合（相対的適応）
- フィルター留置でDVT再発リスク上昇（PREPIC試験）
- 一時的フィルターならリスク低下後に早期抜去が望ましい
圧迫療法とリハビリテーション
- 急性期からの圧迫療法（弾性ストッキング着用など）
- 早期離床・歩行開始が重要
- 下肢筋ポンプ運動も血行促進に有用
再発リスクと抗凝固療法の継続期間
【主要改訂ポイント】 未誘因（原因不明）VTEへの対応強化
| VTEの種類 | 再発リスク | 推奨治療期間 | エビデンス |
|---|---|---|---|
| 明確な一過性の誘因によるVTE（Majorリスク） 例：大手術後、急性疾患入院中の安静、外傷骨折、産褥/帝王切開 |
低 | 3か月間 | I, B（PTE） IIa, B（DVT） |
| 一過性の軽微な誘因のみ（Minorリスク） 例：小手術、一時的な安静、妊娠・経口避妊薬 |
低～中等度 | 付加的危険因子なし：3か月 付加的危険因子あり：延長療法を検討 |
IIa, B IIa, C |
| 誘因のないVTE（未誘発性VTE） | 中等度 （5年以内再発率20～30%） |
出血リスクが高くない限り長期抗凝固療法を推奨 | IIa, B（PTE） IIb, C（DVT） |
| 持続性の誘因によるVTE（非悪性） 例：抗リン脂質抗体症候群、活動性の膠原病、炎症性腸疾患 |
中～高 | 長期（無期限）抗凝固療法 | IIa, B |
| 活動性がん関連VTE | 極めて高 | がんが寛解するまで抗凝固療法を継続 | IIa, B |
再発リスクと出血リスクを踏まえて治療継続を検討する
- 「高再発リスク＋低出血リスク」→無期限継続
- 「低再発リスク＋高出血リスク」→3か月で終了
- 「中間リスク」→低用量DOACやアスピリンで延長
がん関連VTE治療の最新知見
【主要改訂ポイント】 がん関連VTEの治療アップデート
従来の標準と新たなエビデンス
従来の標準治療
- 低分子量ヘパリン（LMWH）皮下注射
- 3～6ヶ月以上の長期投与が必要
- 日本では入手困難な場合も
新たなエビデンス
- DOACががん関連VTEの新たな選択肢に
- 高品質RCTの蓄積:
- Hokusai VTE Cancer試験（エドキサバン vs ダルテパリン)
- SELECT-D試験（リバーロキサバン vs ダルテパリン)
- Caravaggio試験（アピキサバン vs ダルテパリン)
2025年版ガイドラインでの位置づけ
「DOACはがん関連VTEにおいてLMWHに代わり得る標準治療」
- 消化管出血リスクの高い消化器がんでは慎重投与
- エビデンスレベルB（以前はエビデンス不足で慎重姿勢）
- 複数のDOACが保険適用となり推奨度が引き上げ
- 治療期間：「がんが活動性である限り継続」が原則
VTE一次予防（予防策）
リスク評価と予防適応
患者のVTE発症リスク評価を行い、リスクに応じた予防策を講じる
- 手術患者：Capriniスコアなどで点数化
- 点数が5点以上は高リスク → 予防的抗凝固適応
- 内科入院患者：Paduaスコア（4点以上で高リスク）
予防方法の選択肢
下肢コンプレッションや運動などの機械的予防
- 早期離床・歩行
- 弾性ストッキング着用
- 間欠的空気圧迫法（フットポンプ/IPC）
- 出血リスクなく、安全に全例に行える
抗凝固薬による薬物予防
- 低用量未分画ヘパリン皮下注（LDUH）
- 低分子量ヘパリン皮下注（LMWH）
- ワルファリンの低強度投与
- DOAC（経口Xa阻害薬）の低用量投与
- 出血リスクとのトレードオフを考慮
【主要改訂ポイント】 整形外科術後予防の方針転換
日本整形外科学会のガイドライン改訂（2017年）を反映
- 予防目標を「無症候性DVTを含むすべてのVTE」から「症候性VTEおよび致死的PE」に変更
- 整形外科術後は患者状態に応じ弾性ストッキング＋フットポンプを基本とし、高リスク例ではフォンダパリヌクスやDOAC等を併用
2017年版からの主な改訂点とエビデンス根拠
- ガイドラインの統合
- VTEと肺高血圧症の3つのガイドラインを一冊に統合
- 肺循環領域の関連疾患を包括的に扱い、重複を整理
- DOACを中心とした抗凝固療法の確立
- 大規模臨床試験（EINSTEIN-DVT/PE、AMPLIFY、Hokusai-VTE）で有効性・安全性確認
- 「DOAC単独での外来治療」を含めた治療法の変革
- 未誘因VTEへの対応強化
- 延長治療の有用性を示す研究蓄積（EINSTEIN-Extension試験、EINSTEIN-Choice試験など）
- リスク層別化と個別化治療の強調
- がん関連VTE治療のアップデート
- 複数の質の高いRCTによりDOACの有効性と安全性が確認
- DOACをLMWHと並ぶ標準治療として位置づけ
- COVID-19関連項目の新設
- 重症例でVTE頻度が高い観察研究の反映
- 中等症II以上のCOVID-19入院患者への積極的な血栓予防策を推奨
- 遠位型DVTへの対応変更
- 遠位DVTの近位進展率がわずか数％と低いエビデンス
- 「遠位型DVTには画一的抗凝固は行わず、原則経過観察」を明記
- 肺高血圧症（PH）領域の変更
- PHの定義が「安静時mPAP≧25mmHg」から「≧20mmHg」に引き下げ（2022年ESC/ERSガイドライン準拠）
- リスク層別化：単一指標からマルチパラメータによる評価へ
- CTEPHに対するBPA治療の確立
- 日本発のバルーン肺動脈形成術（BPA）の発展
- 多数の症例蓄積によりBPAの有効性と安全性が確認
まとめ
2025年版ガイドラインの特徴
- 3つのガイドラインを統合し、肺循環疾患を包括的に管理
- 近年の国内外のエビデンスを反映した実践的推奨
- 患者特性に応じた個別化治療の重視
DVT治療のキーポイント
- DOACを第一選択とした抗凝固療法の標準化
- 近位型・遠位型に応じた治療方針の明確化
- 誘因有無とリスクに基づく治療期間の層別化
- がん関連VTEの管理方法の進歩
- 予防から慢性期管理までの包括的アプローチ
最新の研究知見を盛り込み、より合理的かつ個別化されたVTE管理を提示しています。エビデンスの進歩に伴う治療戦略の変遷（特にDOACの定着やがん・COVID-19など特殊状況への対応）は実臨床に直結する重要事項です。
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